Comparação da localização pré-operatória guiada por tomografia computadorizada e intraoperatória híbrida DynaCT guiada por varredura de pequenos tumores pulmonares

O câncer de pulmão continua apresentando alta morbidade e mortalidade, e estima-se que em 2014 em Taiwan houve aproximadamente 11.692 novos casos e 9.167 mortes por câncer de pulmão, que foi a primeira causa principal de mortes por câncer. Como 70% dos pacientes com câncer de pulmão em Taiwan foram diagnosticados em estágio avançado, apenas o tratamento paliativo poderia ser administrado e o prognóstico era ruim.

Por isso, a triagem e a detecção precoce do câncer de pulmão em estágio inicial são de suma importância. Em 2012, o National Lung Screening Trial demonstrou que o rastreamento de câncer de pulmão com tomografia computadorizada (TC) de tórax resulta em uma redução de 20% na mortalidade. A TC de baixa dose (LDCT) tem sido reconhecida como a ferramenta mais poderosa para a detecção precoce do câncer de pulmão. Com o uso crescente da TC, espera-se que muitos pacientes com lesões pequenas (< 2 cm), lesões ampliadas e lesões parcialmente sólidas com suspeita de câncer sejam descobertos e necessitem de ressecção cirúrgica.

É bem conhecido que a cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS) é preferível à cirurgia aberta para ressecção de tumor pulmonar devido ao uso de incisões menores e recuperação pós-operatória otimizada, incluindo menor tempo de hospitalização. Estudos demonstraram diminuição da morbidade operatória e pós-operatória com diminuição do tempo operatório. Embora esse procedimento acelere a recuperação e reduza potencialmente as complicações, a perda da visão natural e da sensibilidade tátil dificulta a localização dos nódulos pelo cirurgião, principalmente nos casos de lesões não superficiais, opacas em vidro fosco e pequenas. A taxa de rendimento para nódulos < 1 cm pode ser inferior a 40%, como mostram os estudos. E uma ressecção mais significativa (mais tecido saudável é ressecado do que realmente necessário para evitar a perda da lesão). ou a conversão para toracotomia é ocasionalmente necessária para garantir a ressecção completa. A fim de melhorar a localização do nódulo, vários métodos foram propostos e descritos para marcar nódulos pulmonares para facilitar a identificação de pequenos nódulos e ajudar a orientar a ressecção durante a VATS. Estes variaram de injeção percutânea guiada por imagem de um corante (azul de metileno) ou material radiopaco, como sulfato de bário, a ganchos e micromolas colocados percutaneamente na sala de radiologia antes da cirurgia. Todos esses procedimentos pré-operatórios de localização guiados por tomografia computadorizada foram realizados "fora" da sala de operação e sob anestesia local.

No entanto, permanecem algumas preocupações. Em primeiro lugar, há a difícil logística para minimizar o tempo entre o procedimento do fio de gancho e a cirurgia subseqüente. Em segundo lugar, existe a preocupação com a segurança do paciente, em particular o pneumotórax, durante a transferência de e para o departamento de radiologia e nas frequentes demoras e esperas nas áreas de recepção antes da transferência para as salas de operação. Finalmente, transferências e atrasos interdepartamentais também podem aumentar o risco de deslocamento do gancho.

Teoricamente, a desvantagem acima mencionada poderia ser resolvida realizando o procedimento de localização e a cirurgia pulmonar no mesmo ambiente de sala de operação híbrida (ou seja, OR híbrido). Uma sala de cirurgia híbrida é uma sala cirúrgica equipada com dispositivos avançados de imagem médica, como arcos em C fixos, tomógrafos ou ressonância magnética. Esses dispositivos de imagem permitem uma cirurgia minimamente invasiva, menos traumática para o paciente.

Atualmente, as salas de cirurgia híbridas são usadas principalmente em cirurgia cardíaca, vascular e neurocirúrgica e podem ser adequadas para várias outras disciplinas cirúrgicas, como a cirurgia torácica.

O uso de imagens intraoperatórias avançadas na sala de cirurgia ajuda a localizar e ressecar com precisão a lesão de maneira rápida e potencialmente poupadora de tecido. Para poder usar a orientação por imagem durante a VATS, a angiografia rotacional deve ser realizada antes da introdução de portas, portanto, antes que o lobo em questão desinfle. Desta forma a lesão fica visível através do contraste natural do ar. Em uma segunda etapa, fios de gancho, agulhas de fio ou agente de contraste (Lipiodol, Iopamidol) são introduzidos na lesão ou próximo a ela para garantir a visibilidade no angiograma após a desinsuflação pulmonar. Então, a parte convencional do VATS começa com a introdução do toracoscópio. O sistema de imagem é usado agora no modo fluoroscópico, onde os instrumentos inseridos e a lesão previamente marcada são bem visíveis. Uma ressecção precisa agora é possível. Caso tenha sido usado contraste para marcar a lesão, ele também drenará para os linfonodos regionais, que poderão ser ressecados no mesmo procedimento.

Revisando a literatura, existem vários estudos relatando a eficácia da OR híbrida na localização do nódulo pulmonar com bom resultado e exposição à radiação aceitável. No entanto, não houve estudo até o momento comparando a eficácia da localização intraoperatória e localização pré-operatória guiada por TC.

No estudo atual, os investigadores realizarão a localização intraoperatória do tumor pulmonar na sala de cirurgia híbrida CGMH (sala 51) equipada com o sistema Siemens Artis Zeego com recursos de imagem DynaCT. O sistema fornece imagens equivalentes a um tomógrafo espiral de 16 cortes em uma única varredura de 6 segundos. Por meio de um desenho de estudo randomizado, as vantagens, desvantagens e considerações importantes dessa abordagem combinada serão comparadas com o protocolo tradicional de localização guiada por tomografia computadorizada pré-operatória.