Confronto tra la localizzazione preoperatoria del tumore del polmone piccolo guidata dalla scansione TC guidata e intraoperatoria ibrida DynaCT guidata dalla scansione

Il cancro al polmone continua ad avere un'elevata morbilità e mortalità e si stima che nel 2014 a Taiwan ci siano stati circa 11692 nuovi casi e 9167 decessi per cancro al polmone, che è stata la prima causa principale di decessi per cancro. Poiché il 70% dei pazienti con cancro ai polmoni a Taiwan è stato diagnosticato in fase avanzata, è stato possibile somministrare solo cure palliative e la prognosi era infausta.

Per questo motivo, lo screening e la diagnosi precoce del cancro del polmone in fase iniziale è di fondamentale importanza. Nel 2012, il National Lung Screening Trial ha dimostrato che lo screening per il cancro del polmone con la tomografia computerizzata del torace (TC) si traduce in una riduzione del 20% della mortalità. La TC a basso dosaggio (LDCT) è stata riconosciuta come lo strumento più potente per la diagnosi precoce del cancro del polmone. Con l'uso crescente della TC, si prevede che molti pazienti con piccole lesioni (< 2 cm), lesioni in espansione e lesioni parzialmente solide che sospetteranno di cancro saranno scoperti e richiederanno la resezione chirurgica.

È ben noto che la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) è preferita alla chirurgia a cielo aperto per la resezione del tumore del polmone a causa dell'uso di incisioni più piccole e del recupero postoperatorio ottimizzato, inclusa una durata più breve del ricovero. Gli studi hanno dimostrato una diminuzione della morbilità operativa e post-operatoria con tempi operatori ridotti. Sebbene questa procedura acceleri il recupero e riduca potenzialmente le complicanze, la perdita della visione naturale e del senso tattile rende difficile per il chirurgo localizzare i noduli, specialmente nei casi di lesioni non superficiali, opache a vetro smerigliato e di piccole dimensioni. Il tasso di resa per i noduli < 1 cm può essere inferiore al 40%, come dimostrano gli studi. E una resezione più significativa (viene resecato più tessuto sano di quanto effettivamente necessario per evitare di perdere la lesione). oppure occasionalmente è necessaria la conversione alla toracotomia per garantire una resezione completa. Al fine di migliorare la localizzazione dei noduli, è stata proposta e descritta una varietà di metodi per contrassegnare i noduli polmonari per una più facile identificazione di piccoli noduli e aiutare a guidare la resezione durante la VATS. Questi andavano dall'iniezione percutanea guidata dall'immagine di un colorante (blu di metilene) o materiale radio-opaco come il solfato di bario, a fili uncinati e micro-bobine posizionati per via percutanea nella sala radiologica prima dell'intervento chirurgico. Tutte queste procedure preoperatorie di localizzazione guidata da TAC sono state eseguite "fuori" dalla sala operatoria e in anestesia locale.

Tuttavia, permangono alcune preoccupazioni. In primo luogo, ci sono le difficoltà logistiche nel ridurre al minimo il tempo che intercorre tra la procedura con il gancio e il successivo intervento chirurgico. In secondo luogo, vi è preoccupazione per la sicurezza del paziente, in particolare pneumotorace, durante il trasferimento da e verso il reparto al reparto di radiologia e nei frequenti ritardi e attese nelle aree di accoglienza prima del trasferimento alle sale operatorie. Infine, anche i trasferimenti e i ritardi interdipartimentali possono aumentare il rischio di dislocazione del gancio.

Teoricamente, il suddetto svantaggio potrebbe essere risolto eseguendo la procedura di localizzazione e la chirurgia polmonare nello stesso ambiente ibrido di sala operatoria (es. OR ibrido). Una sala operatoria ibrida è una sala operatoria dotata di dispositivi di imaging medico avanzati come bracci a C fissi, scanner CT o scanner MRI. Questi dispositivi di imaging consentono la chirurgia minimamente invasiva, che è meno traumatica per il paziente.

Le sale operatorie ibride sono attualmente utilizzate principalmente in cardiochirurgia, vascolare e neurochirurgia e potrebbero essere adatte a numerose altre discipline chirurgiche, come la chirurgia toracica.

L'utilizzo di immagini intraoperatorie avanzate in sala operatoria aiuta a localizzare e resecare con precisione la lesione in modo rapido e con potenziale risparmio di tessuto. Per poter utilizzare la guida per immagini durante la VATS, l'angiografia rotazionale deve essere eseguita prima dell'introduzione dei port, quindi prima che il lobo in questione si sgonfi. In questo modo la lesione è visibile attraverso il contrasto naturale dell'aria. In una seconda fase, vengono introdotti fili uncinati, aghi filettati o agenti di contrasto (Lipiodol, Iopamidol) all'interno o accanto alla lesione per garantire la visibilità sull'angiogramma dopo lo sgonfiamento del polmone. Quindi, la parte convenzionale della VATS inizia con l'introduzione del toracoscopio. Il sistema di imaging viene ora utilizzato in modalità fluoroscopica, dove sono ben visibili sia gli strumenti inseriti che la lesione precedentemente marcata. Ora è possibile una resezione precisa. Nel caso in cui l'agente di contrasto sia stato utilizzato per contrassegnare la lesione, drenerà anche nei linfonodi regionali, che potranno quindi essere asportati all'interno della stessa procedura.

Esaminando la letteratura, ci sono diversi studi che riportano l'efficacia della sala operatoria ibrida nella localizzazione del nodulo polmonare con buoni risultati e un'esposizione alle radiazioni accettabile. Tuttavia, finora non è stato condotto alcuno studio che confrontasse l'efficacia della localizzazione intraoperatoria e della localizzazione preoperatoria guidata da TC.

Nel presente studio, gli investigatori eseguiranno la localizzazione intraoperatoria del tumore polmonare nell'OR ibrido CGMH (Room 51) dotato del sistema Siemens Artis Zeego con capacità di imaging DynaCT. Il sistema fornisce immagini equivalenti a uno scanner CT a spirale a 16 sezioni in un'unica scansione di 6 secondi. Attraverso un disegno di studio randomizzato, i vantaggi, gli svantaggi e le considerazioni importanti di questo approccio combinato saranno confrontati con il tradizionale protocollo di localizzazione guidata da scansione TC preoperatoria.