Transplante de ilhotas em pacientes com diabetes tipo I

O diabetes tipo 1 (T1D) é causado pela autoimunidade das ilhotas, seguida pela destruição imunológica das células β. Em 2015, a Federação Internacional de Diabetes relatou que 36 milhões de pessoas sofrem de DM1 em todo o mundo, enquanto estima-se que 1,4 milhão de americanos tenham DM1. Embora a expectativa de vida dos pacientes com DM1 tenha melhorado muito desde a introdução da terapia com insulina, complicações crônicas, incluindo cegueira e insuficiência renal, estão prejudicando a qualidade de vida e representam um fardo anual de bilhões de dólares para o sistema de saúde dos países industrializados. Manter os níveis de glicose no sangue sob controle rígido representa a maneira mais eficaz de prevenir o aparecimento ou reduzir a progressão das complicações crônicas do DM1. Atualmente, tal objetivo pode ser alcançado tratando pacientes com regimes de terapia intensificada que consistem em múltiplas injeções de insulina, que envolvem monitoramento preciso da glicose no sangue. No entanto, a administração de insulina subcutânea nunca pode se aproximar dos padrões de secreção de insulina pulsátil das células β normais e raramente atinge níveis normais de glicose no sangue sem o risco de episódios hipoglicêmicos graves. Além disso, a terapia intensiva com insulina só é adequada para pacientes selecionados.

O transplante de pâncreas é uma modalidade terapêutica alternativa que pode interromper a progressão das complicações diabéticas sem aumentar a incidência de eventos hipoglicêmicos. Infelizmente, esse procedimento, geralmente realizado simultaneamente a um enxerto renal, apresenta alta morbidade e significativa taxa de mortalidade. O transplante de pâncreas, apesar de ter importante impacto na qualidade de vida nos casos de sucesso, muitas vezes é restrito a pacientes selecionados. Nesse contexto, o transplante de ilhotas oferece uma solução alternativa de tratamento, normalizando o metabolismo da glicose sem o risco de hipoglicemia e evitando as complicações potencialmente fatais de enxertos pancreáticos completos.

O transplante de ilhotas clínicas avançou continuamente nas últimas duas décadas, com melhorias claras na fabricação de ilhotas e nos resultados clínicos, restaurando, portanto, a produção de insulina e melhorando a instabilidade glicêmica em pacientes com DM1. Atualmente, o procedimento é indicado principalmente para pacientes com história de hipoglicemia grave com risco de vida e desconhecimento da hipoglicemia, para os quais o transplante de ilhotas tem sido altamente eficaz tanto a curto quanto a longo prazo. De acordo com a apresentação pública mais recente do registro colaborativo de transplante de ilhotas (CITR), 1.055 transplantes alogênicos de ilhotas foram relatados por 50 centros de transplante de ilhotas na América do Norte, Europa, Austrália e Coréia do Sul. Desses casos, o transplante de ilhotas sozinho foi o procedimento mais frequente (n=858), seguido por ilhotas após rim (IAK) e transplante simultâneo de ilhotas e rins (SIK) (n=197). Os dados do CITR identificaram fatores que preveem a obtenção e manutenção da independência da insulina como idade do receptor acima de 35 anos, mais de meio milhão de equivalente de ilhotas infundidas (IEQ), índice de estimulação de glicose nas ilhotas > 1,5, terapia de indução com depleção de células T e TNF-α inibidor e manutenção com inibidor de calcineurina e inibição de mTOR. A combinação desses fatores em 60 receptores resultou em independência insulínica estável após 5 anos em 60% dos pacientes. A idade do receptor, IEQ e manutenção do inibidor de calcineurina (CNI) também foram preditivos de níveis positivos de peptídeo C (≥0,3 ng/ml; n=308) e HbA1c (<6,5% ou queda ≥2%; n=530) e idade e IEQ previu a ausência de eventos hipoglicêmicos graves (SHE) (>90% dos pacientes em 5 anos). Como outro indicador de melhorias no procedimento, o número de eventos adversos caiu significativamente nos últimos 5 anos, com 80% livre de quaisquer eventos adversos.