Trapianto di isole in pazienti con diabete di tipo I

Il diabete di tipo 1 (T1D) è causato dall'autoimmunità delle isole seguita dalla distruzione immunitaria delle cellule beta. Nel 2015 l'International Diabetes Federation ha riferito che 36 milioni di persone soffrono di T1D a livello globale, mentre si stima che 1,4 milioni di americani abbiano T1D. Sebbene l'aspettativa di vita dei pazienti con T1D sia molto migliorata dall'introduzione della terapia insulinica, le complicanze croniche, tra cui la cecità e l'insufficienza renale, stanno ostacolando la qualità della vita e rappresentano un onere annuale multimiliardario per il sistema sanitario dei paesi industrializzati. Tenere sotto stretto controllo i livelli di glucosio nel sangue rappresenta il modo più efficace sia per prevenire l'insorgenza che per ridurre la progressione delle complicanze croniche del T1D. Attualmente, tale obiettivo può essere raggiunto trattando i pazienti con regimi terapeutici intensificati consistenti in iniezioni multiple di insulina, che comportano un accurato monitoraggio della glicemia. Tuttavia, la somministrazione di insulina sottocutanea non può mai avvicinarsi ai modelli di secrezione insulinica pulsatile delle cellule β normali e raramente raggiunge livelli normali di glucosio nel sangue senza il rischio di episodi ipoglicemici maggiori. Inoltre, la terapia insulinica intensiva è adatta solo a pazienti selezionati.

Il trapianto di pancreas è una modalità terapeutica alternativa che può arrestare la progressione delle complicanze diabetiche senza aumentare l'incidenza di eventi ipoglicemici. Sfortunatamente, questa procedura, di solito eseguita contemporaneamente a un trapianto di rene, ha un'elevata morbilità e un tasso di mortalità significativo. Il trapianto di pancreas, nonostante abbia un impatto importante sulla qualità della vita nei casi di successo, è spesso ristretto a pazienti selezionati. In questo contesto, il trapianto di isole offre una soluzione terapeutica alternativa, normalizzando il metabolismo del glucosio senza il rischio di ipoglicemia ed evitando le complicanze potenzialmente letali dei trapianti di pancreas intero.

Il trapianto di isole cliniche è progredito continuamente negli ultimi due decenni, con chiari miglioramenti nella produzione di isole e nei risultati clinici, ripristinando quindi la produzione di insulina e migliorando l'instabilità glicemica nei pazienti con T1D. Attualmente, la procedura è indicata principalmente per i pazienti con una storia di grave ipoglicemia pericolosa per la vita e ipoglicemia inconsapevole per i quali il trapianto di isole si è rivelato altamente efficace sia a breve che a lungo termine. Secondo la presentazione pubblica più recente del registro collaborativo dei trapianti di isole (CITR), 1055 trapianti allogenici di isole sono stati segnalati da 50 centri di trapianto di isole in Nord America, Europa, Australia e Corea del Sud. Di questi casi, il solo trapianto di isole è stata la procedura più frequente (n=858), seguita dal trapianto di isole dopo il rene (IAK) e dal trapianto simultaneo di isole e reni (SIK) (n=197). I dati CITR hanno identificato i fattori che predicono il raggiungimento e il mantenimento dell'indipendenza dall'insulina come ricevente di età superiore a 35 anni, più di mezzo milione di isole equivalenti infuse (IEQ), indice di stimolazione del glucosio insulare >1,5, terapia di induzione con deplezione delle cellule T e TNF-α inibitore e mantenimento con inibitore della calcineurina e inibizione di mTOR. La combinazione di questi fattori in 60 riceventi ha determinato un'indipendenza insulinica stabile dopo 5 anni nel 60 % dei pazienti. Anche l'età del ricevente, l'IEQ e il mantenimento dell'inibitore della calcineurina (CNI) erano predittivi di livelli positivi di peptide C (≥0,3 ng/ml; n=308) e HbA1c (<6,5% o calo ≥2%; n=530) ed età e l'IEQ ha predetto l'assenza di eventi ipoglicemici gravi (SHE) (>90% dei pazienti a 5 anni). Come altro indicatore di miglioramenti nella procedura, il numero di eventi avversi è diminuito significativamente negli ultimi 5 anni, con l'80% privo di eventi avversi.