Fase de clivagem de baixo rendimento de embriões versus transferência de embriões de blastocisto (piloto) (PRECiSE)

Embriões criados com tecnologia de reprodução assistida (ART, por exemplo, fertilização in vitro (FIV)) são comumente transferidos para o útero de uma mulher no estágio de clivagem (dia 3 após a coleta do óvulo) ou no estágio de blastocisto (dia 5 após a coleta do óvulo). Até recentemente, a maioria dos ciclos de fertilização in vitro transferia embriões no estágio de clivagem. No entanto, com melhorias na técnica de cultura in vitro, houve uma mudança constante na prática para transferir embriões no estágio de blastocisto (dia 5 após a coleta do óvulo), pois esse tempo é quase o mesmo de quando os embriões atingem a cavidade endometrial na concepção natural.

Existe agora um consenso geral de que, para pacientes com bom prognóstico, aquelas com um embrião alto do ciclo de fertilização in vitro, é benéfico transferir o embrião no dia 5 em vez do dia 3. A justificativa para isso é permitir a auto-seleção de embriões, o que significa que aqueles que se desenvolvem em blastocisto in vitro têm maior probabilidade de serem viáveis ​​in vivo e resultar em uma gravidez viável. Além disso, a transferência de um embrião no dia 5 melhora a sincronicidade uterina/embrionária e, assim, melhora os resultados. Isso permite a transferência de menos embriões e diminui a probabilidade de múltiplos (gêmeos, trigêmeos, etc.).

Como resultado, a transferência no dia 5 tornou-se padrão de tratamento para pacientes de bom prognóstico nos Estados Unidos. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva1 emitiu um parecer de comitê em 2013 nesse sentido afirmando que em pacientes de "bom prognóstico", a transferência de blastocisto resulta em um aumento significativo nas taxas de nascidos vivos em comparação com a transferência de um número igual de embriões em estágio de clivagem (50,5% vs . 30,1%, P< 0,01)2-5. Além disso, para pacientes não selecionados e com prognóstico ruim, nenhum estudo de alta qualidade avaliou se a transferência de blastocisto aumenta as taxas de nascidos vivos quando comparada à transferência do estágio de clivagem.

É possível que o desgaste dos embriões do dia 3 in vivo seja menor do que o desgaste in vitro e que a transferência do dia 5 leve à perda de embriões que podem ter sobrevivido in vivo. Além disso, espera-se que mulheres submetidas à cultura de blastocisto tenham maior incidência de cancelamento de ciclo devido à falha do embrião em se desenvolver em um blastocisto6 e de ter menos embriões criopreservados (congelados)7. Por causa disso, na Europa e na Ásia, a transferência no dia 3 é a prática mais comum.

Por outro lado, a transferência de embriões no dia 3 diminui nossa capacidade de selecionar o melhor embrião, aumenta os custos laboratoriais e pode aumentar as taxas de gravidez múltipla, pois, normalmente, mais embriões são transferidos nesse momento. Além disso, in vivo, os embriões do dia 3 estão em trânsito através da trompa de falópio durante a concepção natural e são expostos a um ambiente de desenvolvimento e nutrição diferente do que os embriões de fertilização in vitro do dia 3 transferidos para a cavidade uterina. Assim, é possível que a exposição de embriões de 3º dia ao ambiente uterino fisiologicamente prematuro (particularmente aquele que foi submetido a superovulação e, portanto, a altos níveis de estrogênio) aumente o atrito embrionário em comparação com a transferência de 5º dia, particularmente em pacientes com prognóstico ruim.

Portanto, existe um dilema clínico para pacientes com prognóstico ruim (aquelas com ≤5 embriões disponíveis no dia 1 após a coleta dos óvulos). Atualmente, muitas práticas nos Estados Unidos transferem embriões desses pacientes no dia 3 devido ao risco de não haver embriões disponíveis para transferência no dia 5. Quaisquer embriões restantes são então congelados se atenderem aos critérios no dia 5/6.

Dados retrospectivos do Boston IVF, centro de tratamento de infertilidade afiliado ao BIDMC, demonstram que a taxa de nascidos vivos por transferência entre pacientes com prognóstico ruim é de 18% entre aqueles que têm uma transferência de estágio de clivagem e 38% entre aqueles que têm uma transferência de blastocisto.

Na fertilização in vitro de Boston, cerca de 35% dos pacientes têm uma transferência de embrião no dia 3, o que é consistente com as tendências nacionais. Para um paciente submetido a um ciclo de fertilização in vitro em Boston IVF, um médico pode optar por transferir um embrião no dia 3 ou no dia 5 ou permitir que o laboratório tome essa decisão, com base no número de embriões que o paciente tem no dia 1 após a coleta de óvulos e a idade do paciente. Essa decisão normalmente é tomada antes do ciclo de fertilização in vitro. Como demonstrado acima, as taxas de gravidez são muito mais baixas no grupo de transferência do estágio de clivagem e existe a possibilidade de que, dentro de uma coorte selecionada dessas pacientes, estejamos aumentando de forma irrealista as expectativas das pacientes em relação a um nascido vivo.

O objetivo deste estudo é comparar os resultados da fertilização in vitro entre pacientes de mau prognóstico (≤5 embriões com dois pró-núcleos) que têm uma transferência no dia 3 com aqueles que têm uma transferência no dia 5.