Špatná výtěžnost embryí Fáze štěpení versus přenos embryí blaStocyst (pilot) (PRECiSE)

Embrya vytvořená technologií asistované reprodukce (ART, např. in vitro fertilizace (IVF)) se běžně přenášejí do ženské dělohy buď ve fázi štěpení (den 3 po odebrání vajíčka) nebo ve fázi blastocysty (den 5 po odebrání vajíčka). Až donedávna většina cyklů IVF přenášela embrya ve fázi štěpení. Se zlepšením techniky kultivace in vitro však v praxi dochází k trvalému posunu k přenosu embryí ve stádiu blastocysty (den 5 po odebrání vajíčka), protože toto načasování je přibližně stejné, jako když embrya dosáhnou endometriální dutiny při přirozeném početí.

Nyní panuje všeobecná shoda v tom, že pro pacientky s dobrou prognózou, tedy ty s vysokým embryem z cyklu IVF, je výhodné přenést embryo v den 5 spíše než den 3. Důvodem je umožnit vlastní selekci embryí, což znamená, že ta, která se vyvinou na blastocystu in vitro, budou pravděpodobněji životaschopná in vivo a povedou k životaschopnému těhotenství. Kromě toho přenos embrya v den 5 zlepšuje synchronicitu dělohy/embrya, a tím zlepšuje výsledky. To umožňuje přenos menšího počtu embryí a snižuje pravděpodobnost vícerčat (dvojčat, trojčat atd.).

V důsledku toho se přenos 5. dne stal standardem péče o pacienty s dobrou prognózou ve Spojených státech. Americká společnost pro reprodukční medicínu1 vydala v roce 2013 v tomto smyslu stanovisko výboru, v němž se uvádí, že u pacientů s „dobrou prognózou“ vede přenos blastocyst k významnému zvýšení porodnosti ve srovnání s přenosem stejného počtu embryí ve fázi štěpení (50,5 % vs. 30,1 %, P<.01)2-5. Navíc u neselektovaných pacientů a pacientů se špatnou prognózou žádné vysoce kvalitní studie nehodnotily, zda přenos blastocyst zvyšuje míru porodnosti ve srovnání s přenosem stadia štěpení.

Je možné, že opotřebování embryí 3. dne in vivo je nižší než opotřebování in vitro a že přenos 5. dne vede ke ztrátě embryí, která mohla přežít in vivo. Kromě toho se očekává, že u žen podstupujících kultivaci blastocyst bude vyšší výskyt zrušení cyklu v důsledku selhání embrya ve vývoji blastocysty6 a méně embryí kryokonzervovaných (zmražených)7. Z tohoto důvodu je v Evropě a Asii nejběžnější praxí převod 3. den.

Na druhou stranu přenos embryí 3. den snižuje naši schopnost vybrat nejlepší embryo, zvyšuje náklady na laboratoř a může zvýšit počet vícečetných těhotenství, protože v této době je obvykle přenášeno více embryí. Kromě toho in vivo embrya 3. dne procházejí vejcovodem během přirozeného početí a jsou vystavena jinému vývojovému a nutričnímu prostředí než embrya IVF 3. dne přenesená do děložní dutiny. Je tedy možné, že vystavení embryí 3. dne fyziologicky předčasnému děložnímu prostředí (zejména takové, které bylo vystaveno superovulaci a tedy vysokým hladinám estrogenu) zvyšuje opotřebení embryí ve srovnání s transferem 5. dne, zejména u pacientek se špatnou prognózou.

Proto existuje klinické dilema pro pacienty se špatnou prognózou (ty s ≤5 embryí dostupnými 1. den po odběru vajíček). V současné době mnoho praktik ve Spojených státech přenáší embrya od těchto pacientů v den 3 kvůli riziku, že nebudou k dispozici embrya pro přenos v den 5. Všechna zbývající embrya jsou poté zmrazena, pokud splňují kritéria v den 5/6.

Retrospektivní údaje z Boston IVF, přidruženého centra pro léčbu neplodnosti BIDMC, ukazují, že míra porodnosti na přenos mezi pacienty se špatnou prognózou je 18 % mezi pacienty s přenosem štěpného stadia a 38 % mezi pacienty s přenosem blastocysty.

Při Boston IVF asi 35 % pacientek podstoupí embryotransfer 3. den, což je v souladu s národními trendy. U pacientky podstupující IVF cyklus v Boston IVF se lékař může rozhodnout přenést embryo 3. nebo 5. den nebo povolit laboratoři, aby toto rozhodnutí učinila na základě počtu embryí, která má pacientka 1. den po odběru vajíček a věk pacienta. Toto rozhodnutí je obvykle učiněno před cyklem IVF. Jak bylo ukázáno výše, četnost otěhotnění je mnohem nižší ve skupině s přenosem štěpného stadia a existuje možnost, že ve vybrané kohortě těchto pacientek nerealisticky zvyšujeme očekávání pacientek ohledně živého porodu.

Účelem této studie je porovnat výsledky IVF mezi pacientkami se špatnou prognózou (≤5 embryí se dvěma projádry), které mají transfer 3. den, s těmi, kteří mají transfer 5. den.