Huono alkioiden pilkkoutumisvaihe vs. blaStocyst-alkionsiirto (pilotti) (PRECiSE)

Avustetulla lisääntymistekniikalla (ART, esim. koeputkihedelmöitys (IVF)) luodut alkiot siirretään yleensä naisen kohtuun joko katkaisuvaiheessa (päivä 3 munasolun talteenoton jälkeen) tai blastokystavaiheessa (päivä 5 munasolun talteenoton jälkeen). Viime aikoihin asti useimmissa IVF-jaksoissa alkioita siirrettiin pilkkoutumisvaiheessa. In vitro -viljelytekniikan parantumisen myötä käytännössä on kuitenkin tapahtunut tasaista siirtymistä alkioiden siirtämiseen blastokystivaiheessa (päivä 5 munasolun talteenoton jälkeen), koska tämä ajoitus on suunnilleen sama kuin silloin, kun alkiot saavuttavat endometriumin ontelon luonnollisessa hedelmöityksessä.

Nykyään vallitsee yleinen yksimielisyys siitä, että hyvän ennusteen omaaville potilaille, joilla on korkea alkio IVF-syklistä, on hyödyllistä siirtää alkio 5. päivänä eikä 3. päivänä. Syynä tähän on sallia alkioiden itsevalinta, mikä tarkoittaa, että alkiot, jotka kehittyvät blastokystiksi in vitro, ovat todennäköisemmin elinkelpoisia in vivo ja johtavat elinkelpoiseen raskauteen. Lisäksi alkion siirtäminen päivänä 5 parantaa kohdun/alkion synkronointia ja parantaa siten tuloksia. Tämä mahdollistaa vähemmän alkioiden siirron ja vähentää moninkertaisten (kaksoset, kolmoset jne.) todennäköisyyttä.

Tämän seurauksena viidennen päivän siirrosta on tullut hyvän ennusteen potilaiden hoidon standardi Yhdysvalloissa. American Society of Reproductive Medicine1 antoi vuonna 2013 tätä koskevan komitean lausunnon, jossa todettiin, että "hyvän ennusteen" potilailla blastokystien siirto lisää merkittävästi elävien syntyvyyden määrää verrattuna saman määrän pilkkoutumisvaiheen alkioiden siirtoon (50,5 % vs. 30,1 % P < 0,01)2-5. Lisäksi laadukkaat tutkimukset eivät ole arvioineet valitsemattomien ja huonon ennusteen omaavien potilaiden osalta, lisääkö blastokystien siirto elävien syntyvyyden määrää verrattuna katkaisuvaiheen siirtoon.

On mahdollista, että päivän 3 alkioiden kuluminen in vivo on pienempi kuin kuluminen in vitro ja että päivän 5 siirto johtaa sellaisten alkioiden menetykseen, jotka ovat saattaneet selviytyä in vivo. Lisäksi naisilla, joille tehdään blastokystiviljelmä, odotetaan olevan suurempi kiertohäiriöiden ilmaantuvuus, koska alkio ei kehittynyt blastokystiksi6 ja koska heillä on vähemmän kryosäilytettyjä (pakastettuja) alkioita7. Tästä johtuen Euroopassa ja Aasiassa päivän 3 siirto on yleisin käytäntö.

Toisaalta alkioiden siirtäminen päivänä 3 heikentää kykyämme valita paras alkio, nostaa laboratoriokustannuksia ja voi lisätä monisikiöiden määrää, koska tyypillisesti tällä hetkellä siirretään enemmän alkioita. Lisäksi in vivo -päivän 3 alkiot kulkevat munanjohtimessa luonnollisen hedelmöittymisen aikana ja altistuvat erilaiselle kehitys- ja ravitsemusympäristölle kuin 3. päivän IVF-alkiot, jotka siirretään kohdun onteloon. Siten on mahdollista, että päivän 3 alkioiden altistaminen fysiologisesti ennenaikaiselle kohdun ympäristölle (erityisesti sellaiselle, joka on altistunut superovulaation ja siten korkeiden estrogeenitasojen) vaikutukselle lisää alkion kulumista verrattuna päivän 5 siirtoon, erityisesti huonon ennusteen potilailla.

Tästä syystä huonon ennusteen omaaville potilaille (niille, joilla on ≤5 alkiota saatavilla päivänä 1 munasolun talteenoton jälkeen) on olemassa kliininen dilemma. Tällä hetkellä Yhdysvalloissa monet käytännöt siirtävät alkioita näistä potilaista päivänä 3, koska on olemassa riski, että alkioita ei ole saatavilla siirrettäviksi päivänä 5. Loput alkiot jäädytetään, jos ne täyttävät kriteerit päivänä 5/6.

Retrospektiiviset tiedot Boston IVF:stä, BIDMC:n sidoksissa olevasta hedelmättömyyden hoitokeskuksesta, osoittavat, että elävä syntyvyys siirtoa kohti huonon ennusteen potilailla on 18 % niillä, joilla on pilkkoutumisvaiheen siirto, ja 38 % niiden joukossa, joilla on blastokystasiirto.

Bostonin IVF:ssä noin 35 %:lla potilaista alkionsiirto suoritetaan päivänä 3, mikä vastaa kansallisia suuntauksia. Potilaalle, jolle tehdään IVF-jakso Bostonin IVF:ssä, lääkäri voi päättää siirtää alkion 3. tai 5. päivänä tai antaa laboratorion tehdä päätöksen sen perusteella, kuinka monta alkiota potilaalla on päivänä 1 munasolun ottamisen jälkeen ja potilaan ikä. Tämä päätös tehdään yleensä ennen IVF-sykliä. Kuten yllä on osoitettu, raskausluvut ovat paljon alhaisempia pilkkoutumisvaiheen siirtoryhmässä, ja on mahdollista, että näiden potilaiden valitussa ryhmässä nostamme epärealistisesti potilaan odotuksia elävänä syntymästä.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on verrata IVF-tuloksia huonon ennusteen potilailla (≤5 alkiota, joissa on kaksi esitumaa), joilla on 3. päivän siirto, niihin, joilla on 5. päivän siirto.