Dårlig embryoudbytte spaltningsstadium versus blaStocyst embryooverførsel (pilot) (PRECiSE)

Embryoer skabt med assisteret reproduktionsteknologi (ART, f.eks. in vitro fertilisering (IVF)) overføres almindeligvis til en kvindes livmoder på enten spaltningsstadiet (dag 3 efter ægudtagning) eller blastocyststadiet (dag 5 efter ægudtagning). Indtil for nylig overførte de fleste IVF-cyklusser embryoner på spaltningsstadiet. Men med forbedringer i in vitro dyrkningsteknik har der været et støt skift i praksis for at overføre embryoner på blastocyststadiet (dag 5 efter ægudtagning), da dette tidspunkt er omtrent det samme som når embryoner når endometriehulen i naturlig undfangelse.

Der er nu en generel konsensus om, at for patienter med god prognose, dem med et højt embryo fra IVF-cyklussen, er det fordelagtigt at overføre embryonet på dag 5 i stedet for dag 3. Begrundelsen for dette er at tillade selv-selektion af embryoner, hvilket betyder, at de, der udvikler sig til blastocyster in vitro, er mere tilbøjelige til at være levedygtige in vivo og resultere i en levedygtig graviditet. Derudover forbedrer overførsel af et embryo på dag 5 uterin/embryonal synkronicitet og forbedrer derved resultaterne. Dette tillader overførsel af færre embryoner og mindsker sandsynligheden for multipler (tvillinger, trillinger osv.).

Som et resultat er dag 5-overførsel blevet standardbehandling for patienter med god prognose i USA. American Society of Reproductive Medicine1 udsendte en komitéudtalelse i 2013 til denne effekt, hvori det anførte, at hos patienter med "god prognose" resulterer blastocystoverførsel i en signifikant stigning i antallet af levende fødsel sammenlignet med overførsel af et lige så stort antal embryoner i spaltningsstadiet (50,5 % vs. 30,1 %, P< 0,01)2-5. For uselekterede patienter med dårlig prognose har ingen undersøgelser af høj kvalitet desuden evalueret, om blastocystoverførsel øger antallet af levende fødsel sammenlignet med overførsel af spaltningsstadiet.

Det er muligt, at nedslidningen af ​​dag 3-embryoner in vivo er lavere end nedslidningen in vitro, og at dag 5-overførsel fører til tab af embryoner, der kan have overlevet in vivo. Derudover forventes kvinder, der gennemgår blastocystdyrkning, at have en højere forekomst af cyklusannullering på grund af, at embryoet ikke udvikler sig til en blastocyst6, og at færre embryoner kryokonserveres (frosset)7. På grund af dette er dag 3 overførsel den mest almindelige praksis i Europa og Asien.

På den anden side mindsker overførsel af embryoner på dag 3 vores evne til at udvælge det bedste embryo, øger laboratorieomkostningerne og kan øge antallet af flere graviditeter, da der typisk overføres flere embryoner på dette tidspunkt. Derudover er embryoner på dag 3 in vivo i transit gennem æggelederen under naturlig befrugtning og udsættes for et andet udviklings- og ernæringsmiljø end dag 3 IVF-embryoner, der overføres til livmoderhulen. Det er således muligt, at udsættelse af dag 3-embryoner for det fysiologisk for tidlige livmodermiljø (især et, der har været udsat for superovulation og dermed høje niveauer af østrogen) øger embryonedslidning sammenlignet med dag 5-overførsel, især hos patienter med dårlig prognose.

Derfor eksisterer et klinisk dilemma for patienter med dårlig prognose (dem med ≤5 embryoner tilgængelige på dag 1 efter ægudtagning). I øjeblikket overfører mange praksisser i USA embryoner fra disse patienter på dag 3 på grund af risikoen for ikke at have embryoner tilgængelige til overførsel på dag 5. Eventuelle resterende embryoner fryses derefter, hvis de opfylder kriterierne på dag 5/6.

Retrospektive data fra Boston IVF, BIDMC's tilknyttede infertilitetsbehandlingscenter, viser, at den levende fødsel pr. overførsel blandt patienter med dårlig prognose er 18 % blandt dem, der har en overførsel af spaltningsstadiet, og 38 % blandt dem, der har en blastocystoverførsel.

Ved Boston IVF har omkring 35% af patienterne en dag 3 embryooverførsel, hvilket er i overensstemmelse med nationale tendenser. For en patient, der gennemgår en IVF-cyklus ved Boston IVF, kan en læge vælge at overføre et embryo på dag 3 eller dag 5 eller lade laboratoriet træffe denne beslutning, baseret på antallet af embryoner, patienten har på dag 1 efter ægudtagning og patientens alder. Denne beslutning træffes typisk før IVF-cyklussen. Som vist ovenfor er graviditetsraterne langt lavere i spaltningsstadiets overførselsgruppe, og der er mulighed for, at vi inden for en udvalgt kohorte af disse patienter urealistisk hæver patientens forventninger til en levende fødsel.

Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne IVF-resultater blandt patienter med dårlig prognose (≤5 embryoner med to pronuclei), som har en dag 3-overførsel med dem, der har en dag 5-overførsel.