Atividade Física em Crianças Durante o Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH)

HISTÓRICO O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma opção potencialmente curativa para muitas doenças, como neoplasias hematológicas e tumores sólidos refratários em crianças e adolescentes. Esse procedimento levou a uma melhora considerável nas taxas de sobrevida, mas também contribuiu para o desenvolvimento de efeitos tardios. Devido à gravidade do regime de condicionamento, duração do período de isolamento e hospitalização, fraqueza relacionada à imunossupressão e toxicidade de drogas, as funções físicas, cognitivas e psicossociais são gravemente prejudicadas. Os receptores de TCTH podem relatar prejuízos na aptidão cardiorrespiratória (fadiga), volume e força muscular, recuperação imunológica, funções neuropsicológicas, habilidades funcionais e autonomia com um declínio inegável da qualidade de vida (QV). Recentemente, as atenções da investigação oncológica pediátrica têm sido direcionadas para a redução do impacto destes efeitos secundários e para a melhoria da qualidade de vida, tanto durante como após o tratamento oncológico. Os estudos publicados sobre os efeitos dos cuidados de reabilitação, na população pediátrica submetida ao TCTH, mostram como a reabilitação, que consiste em diferentes atividades terapêuticas estruturadas e adaptadas, é segura e viável. Em particular, estudos realizados na fase de internação para TCTH relatam como a execução de um nível de atividade de baixa intensidade não tem nenhum efeito negativo na recuperação imunológica, afeta positivamente o IMC, traz benefícios no estado geral de saúde, melhora a qualidade de vida, protege de sintomas depressivos promovendo um estilo de vida saudável durante a sobrevivência. O exercício moderado em um modelo murino de doença crônica do enxerto contra o hospedeiro (cGVHD) que recebe irradiação corporal total (TBI) e imunossupressão pode reduzir os escores de gravidade clínica, interleucina-4 sanguínea (IL-4) e os níveis do fator de necrose tumoral α enquanto aumenta a sobrevida, aptidão física, linfócitos B220 e cluster de diferenciação 4 (CD4) circulantes. Finalmente, a reabilitação pode melhorar a função imunológica que tem impacto no controle do câncer. Departamento de Oncohematologia Pediátrica do Hospital Infantil "Regina Margherita" de Turim ["A.O.U. Città della Salute e della Scienza"] é uma das estruturas mais importantes da Itália para TCTH pediátrico. No ano de 2016, 47 pacientes foram submetidos ao TCTH: 25 deles tinham menos de 11 anos e 22 tinham mais de 11 anos. Em 2017, até o mês de agosto, 25 pacientes foram transplantados: 12 deles com menos de 11 anos e 13 com mais de 11 anos. A fase de internação teve duração média de 40 dias. A partir de uma revisão recente do Departamento, no período de março de 2010 a novembro de 2015, 207 crianças e adolescentes se beneficiaram de um tratamento de reabilitação, 42 destes durante e após a internação por TCTH. No entanto, até o momento, os programas de reabilitação foram implementados em uma perspectiva puramente personalizada, ignorando questões metodológicas primárias (por exemplo, ausência de um grupo de controle) que permitiriam uma avaliação apropriada dos resultados generalizáveis ​​para a população-alvo. Portanto, intervenções rigorosas são obrigatórias para prevenir efeitos futuros do tratamento a longo prazo, melhorar o estado geral de saúde desses pacientes e compartilhar diretrizes baseadas em evidências para o design ideal para cuidados de reabilitação em oncologia pediátrica.

PROJETO EXPERIMENTAL Partindo de dados da literatura sobre os benefícios da participação em um programa de reabilitação para sujeitos submetidos ao TCTH, a presente pesquisa pretende propor um projeto numa perspectiva de prevenção visando a promoção de estilos de vida saudáveis ​​para crianças e adolescentes.

Procedimentos De acordo com as dificuldades relatadas em outros estudos que tiveram a recuperação de pacientes do grupo exercício (GE) e do grupo controle (GC) ao mesmo tempo, e uma vez que isso levou à contaminação inevitável entre esses dois grupos, os pesquisadores estabeleceram que os pacientes elegíveis que forneceram consentimento serão atribuídos a um dos dois grupos de acordo com um modelo de seleção de "tempo de cluster". O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital. O consentimento informado por escrito será obtido dos participantes ou de seus pais/responsáveis ​​para pacientes menores de dezoito anos.

Intervenção com Exercícios O estudo é apresentado aos pacientes elegíveis e aos seus cuidadores por um Terapeuta de Desenvolvimento Neuro e Psicomotor em uma entrevista. A entrevista aborda: 1) problemas que podem ocorrer durante o procedimento de TCTH; 2) a importância da reabilitação durante a recuperação para limitar os efeitos colaterais; 3) apresentação do desenho e procedimentos do estudo; 4) submissão do consenso informado. Após obtido o consenso, os pacientes são encaminhados para o GE ou para o GC, conforme metodologia explicada anteriormente. Os sujeitos recebem cartilhas informativas contendo instruções práticas de reabilitação, expressas em texto e ilustrações, diferenciadas pelas três faixas etárias identificadas (0-4, 5-12, 13-18). O conteúdo das cartilhas varia entre EG e GC, pois no primeiro caso contém exercícios e RCI, enquanto no GC trata-se apenas de RCI.

GRUPO EXPERIMENTAL: A intervenção consiste em um PE padronizado e RCI. A EP é feita 5 dias/semana (2 dias em autonomia pelo paciente com apoio dos pais e 3 dias supervisionados). Cada sessão dura 30 minutos e é supervisionada por um terapeuta para todos os pacientes. As crianças com idade inferior a 5 anos realizam atividades direcionadas para sustentar e promover o seu desenvolvimento neuropsicomotor e força muscular (e.g. sentar na cadeira infantil, brincar sentado sem apoio, brincar no chão e engatinhar). Os pacientes pertencentes às outras duas faixas etárias são inscritos em um programa de exercícios (PE) composto por três tipos diferentes de exercícios, cada um realizado por 10 minutos por sessão: exercícios de força muscular para membros superiores e inferiores precedidos de aquecimento, exercícios aeróbicos e alongamento. Para crianças de 5 a 12 anos, as atividades são baseadas principalmente em jogos (p. jogos com bola, com rodas e tijolos, etc.), enquanto exercícios estruturados são propostos aos adolescentes (por exemplo, uso de pesos, esteiras ou bicicletas ergométricas); em ambos os grupos, os videogames ativos do Nintendo Wii(™) Fit são utilizados para promover o treinamento aeróbico. A PE só é feita se o paciente tiver plaquetas > 20.000 e Hb > 8,0. Os doentes pertencentes aos escalões etários superiores também beneficiam da RCI, que tem de ser seguida diariamente, e onde são dados alguns conselhos práticos sobre como adotar um estilo de vida ativo durante a recuperação (e.g., levantar-se para ir à casa de banho, levantar-se para deslocar-se à janela para falar com os visitantes, sentar-se na cadeira para ter aulas na escola).

Os pais registram diariamente as atividades de EP e RCI de seus filhos em grades apropriadas, e os próprios adolescentes as preenchem.

GRUPO CONTROLE: Os pais das crianças que pertenciam à faixa etária de 0 a 4 anos do GC recebem uma cartilha com algumas RCI sobre como reduzir o tempo gasto na cama e propor diferentes tipos de atividades úteis para sustentar seu desenvolvimento, de acordo com as necessidades funcionais nível de seu filho. Crianças maiores de 5 anos e adolescentes do GC recebem a mesma parte dos folhetos entregues ao GE, contendo indicações escritas e ilustradas do RCI. O RCI deve ser seguido diariamente. Os pais são obrigados a registrar em grades apropriadas as atividades diárias de seus filhos e os próprios adolescentes as preenchem. O terapeuta vai 3 vezes/semana verificar se o diário foi preenchido corretamente.

RESULTADOS ESPERADOS (grupo experimental vs grupo de controlo): - Nível estável de motricidade grossa, motilidade funcional, resistência ao andar e força muscular de T0 e T1; - Nível estável no movimento articular passivo em dorsiflexão da artéria tibial de T0 e T1; - Nível estável de elasticidade muscular de T0 e T1; - Alta percepção de QV e menor fadiga de T0 e T1; - Melhora nas funções imunológicas; - Associação positiva entre consumo alimentar e participação no programa.

APLICAÇÕES FUTURAS À SAÚDE O presente projeto visa obter não apenas benefícios clínicos e de saúde importantes para pacientes submetidos ao TCTH em termos de redução de doenças tardias (por exemplo, obesidade), mas também enfatizará novas associações importantes entre exercício e sistema biológico úteis para encontrar novas insight para mecanismos antitumorais. Também será mostrada a necessidade de melhorar várias questões de reabilitação. Por exemplo, o projeto permitirá focar na importância de todos os pacientes terem acesso a opções de reabilitação. Na verdade, existe atualmente uma lacuna entre o que os investigadores sabem da pesquisa e o que os profissionais de saúde estão implementando no tratamento do câncer pediátrico. Na Itália, por exemplo, a possibilidade de se beneficiar de cuidados de reabilitação ainda é escassa devido à ausência de serviços e instalações em vários centros de oncologia pediátrica. Assim, dar atenção a essas necessidades não atendidas será o primeiro passo para a redução do ônus financeiro da hospitalização devido a problemas de efeitos tardios e doenças secundárias, algumas das quais podem ser evitadas com um programa de reabilitação adequado.