Attività fisica nei bambini durante il trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT)

BACKGROUND Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) è un'opzione potenzialmente curativa per molte malattie, come neoplasie ematologiche e tumori solidi refrattari tra bambini e adolescenti. Questa procedura ha portato a un notevole miglioramento dei tassi di sopravvivenza, ma ha anche contribuito allo sviluppo di effetti tardivi. A causa della gravità del regime di condizionamento, della durata dell'isolamento e del periodo di ricovero, della debolezza correlata all'immunosoppressione e alla tossicità dei farmaci, le funzioni fisiche, cognitive e psicosociali sono gravemente compromesse. I trapiantati possono riportare compromissione della forma cardiorespiratoria (affaticamento), della massa muscolare e della forza, del recupero immunologico, delle funzioni neuropsicologiche, delle capacità funzionali e dell'autonomia con un innegabile declino della qualità della vita (QoL). Recentemente l'attenzione della ricerca oncologica pediatrica è stata rivolta alla riduzione dell'impatto di questi effetti collaterali e al miglioramento della QoL, sia durante che dopo il trattamento del cancro. Gli studi pubblicati sugli effetti delle cure riabilitative, nella popolazione pediatrica sottoposta a trapianto, mostrano come la riabilitazione, che consiste in diverse attività terapeutiche strutturate e adattate, sia sicura e fattibile. In particolare studi condotti sulla fase di ricovero per HSCT riportano come l'esecuzione di un livello di attività a bassa intensità non abbia alcun effetto negativo sul recupero immunologico, influisca positivamente sul BMI, dia benefici sullo stato di salute generale, migliori la QoL, protegga dai sintomi depressivi promuovendo uno stile di vita sano durante la sopravvivenza. L'esercizio moderato in un modello murino di malattia cronica del trapianto contro l'ospite (cGVHD) che riceve l'irradiazione corporea totale (TBI) e l'immunosoppressione può ridurre i punteggi di gravità clinica, l'interleuchina-4 nel sangue (IL-4) e i livelli di fattore α di necrosi tumorale aumentando la sopravvivenza, forma fisica, B220 circolante e cluster di linfociti di differenziazione 4 (CD4). Infine, la riabilitazione può migliorare la funzione immunitaria che ha un impatto sul controllo del cancro. Reparto di Oncoematologia Pediatrica dell'Ospedale Pediatrico "Regina Margherita" di Torino ["A.O.U. Città della Salute e della Scienza"] è una delle strutture più importanti in Italia per il trapianto pediatrico. Nell'anno 2016, 47 pazienti sono stati sottoposti a HSCT: 25 di loro avevano meno di 11 anni e 22 avevano più di 11 anni. Nel 2017, fino al mese di agosto, sono stati trapiantati 25 pazienti: 12 di loro avevano meno di 11 anni e 13 avevano più di 11 anni. La fase di ricovero è durata mediamente 40 giorni. Da una recente rassegna del Dipartimento, nel periodo compreso tra marzo 2010 e novembre 2015, 207 bambini e adolescenti pazienti hanno beneficiato di un trattamento riabilitativo, 42 di questi durante e dopo il ricovero per HSCT. Tuttavia, fino ad oggi i programmi riabilitativi sono stati implementati in una prospettiva puramente personalizzata ignorando quindi questioni metodologiche primarie (ad esempio, assenza di un gruppo di controllo) che consentirebbero un'adeguata valutazione degli esiti generalizzabili alla popolazione target. Pertanto, interventi rigorosi sono obbligatori al fine di prevenire futuri effetti del trattamento a lungo termine, migliorare lo stato di salute generale di questi pazienti e condividere linee guida basate sull'evidenza per la progettazione ottimale per l'assistenza riabilitativa in oncologia pediatrica.

PROGETTO SPERIMENTALE Partendo dai dati di letteratura sui benefici della partecipazione ad un programma riabilitativo per soggetti sottoposti a HSCT, la presente ricerca intende proporre un progetto in un'ottica di prevenzione finalizzato alla promozione di stili di vita sani per bambini e adolescenti.

Procedure In base alle difficoltà riportate in altri studi in cui i pazienti del gruppo di esercizi (EG) e del gruppo di controllo (CG) si sono ripresi contemporaneamente, e poiché ciò ha portato all'inevitabile contaminazione tra questi due gruppi, i ricercatori hanno stabilito che i pazienti idonei che hanno fornito il consenso verrà assegnato ad uno dei due gruppi secondo un modello di selezione “tempo a grappolo”. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'ospedale. Il consenso informato scritto sarà ottenuto dai partecipanti o dai loro genitori/tutori per i pazienti sotto i diciotto anni.

Intervento con esercizio fisico Lo studio viene presentato ai pazienti idonei e ai loro caregiver da un terapista neuro e psicomotorio dello sviluppo in un'intervista. Il colloquio riguarda: 1) problemi che possono verificarsi durante la procedura del trapianto; 2) l'importanza della riabilitazione durante il recupero per limitare gli effetti collaterali; 3) presentazione del disegno e delle modalità dello studio; 4) presentazione del consenso informato. Dopo aver ottenuto il consenso, i pazienti vengono assegnati al EG o al GC, secondo la metodologia precedentemente spiegata. I soggetti ricevono opuscoli informativi contenenti indicazioni pratiche riabilitative, espresse sia con testo che con illustrazioni, differenziati per le tre fasce di età individuate (0-4, 5-12, 13-18). Il contenuto dei libretti varia tra EG e CG, in quanto nel primo caso contiene sia esercizio che RCI, mentre per CG riguarda solo RCI.

GRUPPO SPERIMENTALE: L'intervento consiste in PE e RCI standardizzati. La PE viene svolta 5 giorni/settimana (2 giorni in autonomia dal paziente con il supporto dei genitori e 3 giorni supervisionati). Ogni sessione dura 30 minuti ed è supervisionata da un terapista per tutti i pazienti. I bambini di età inferiore ai 5 anni svolgono attività dirette a sostenere e promuovere il loro sviluppo neuro-psicomotorio e la forza muscolare (ad es. sedersi nel seggiolino, giocare in posizione seduta senza supporto, giocare sul pavimento e gattonare). I pazienti appartenenti alle altre due fasce di età vengono arruolati in un programma di esercizi (EP) composto da tre diverse tipologie di esercizi, svolti ciascuno per 10 minuti a seduta: esercizi di forza muscolare per arti superiori e inferiori preceduti da riscaldamento, esercizi aerobici e allungamento. Per i bambini dai 5 ai 12 anni le attività si basano principalmente sul gioco (es. giochi con la palla, con cerchi e mattoni, ecc.), mentre agli adolescenti vengono proposti esercizi strutturati (es. utilizzo di pesi, tapis roulant o cyclette); in entrambi i gruppi, i videogiochi attivi di Nintendo Wii(™) Fit vengono utilizzati per promuovere l'allenamento aerobico. L'EP viene eseguito solo se il paziente aveva piastrine > 20000 e Hb > 8.0. Anche i pazienti appartenenti alle fasce di età più elevate beneficiano di RCI, che deve essere seguito quotidianamente, e dove vengono dati alcuni consigli pratici su come adottare uno stile di vita attivo durante la convalescenza (es. alzarsi per andare in bagno, alzarsi per avvicinarsi alla finestra per parlare con i visitatori, sedersi sulla sedia per seguire le lezioni scolastiche).

I genitori registrano quotidianamente le attività EP e RCI dei propri figli in apposite griglie, e gli adolescenti le compilano da soli.

GRUPPO DI CONTROLLO: I genitori di bambini appartenenti alla fascia di età 0-4 anni CG ricevono un libretto con alcuni RCI su come ridurre il tempo trascorso a letto e proporre diversi tipi di attività utili a sostenerne lo sviluppo, secondo il funzionale livello del loro bambino. I bambini di età superiore ai 5 anni e gli adolescenti del CG ricevono la stessa parte degli opuscoli consegnati all'EG, contenenti indicazioni scritte e illustrate del RCI. L'RCI deve essere seguito quotidianamente. I genitori sono tenuti a registrare in apposite griglie le attività quotidiane dei propri figli e gli adolescenti le compilano da soli. Il terapista va 3 volte a settimana a controllare che il diario sia stato compilato correttamente.

RISULTATI ATTESI (gruppo sperimentale vs gruppo di controllo): - Livello stabile di abilità grosso-motorie, motilità funzionale, resistenza alla deambulazione e forza muscolare da T0 e T1; - Livello stabile nel movimento articolare passivo in dorsiflessione dell'arteria tibiale da T0 e T1; - Livello stabile di elasticità muscolare da T0 e T1; - Alta percezione della QoL e minore affaticamento da T0 e T1; - Miglioramento delle funzioni immunitarie; - Associazione positiva tra assunzione di cibo e partecipazione al programma.

APPLICAZIONI FUTURE ALLA SALUTE L'attuale progetto cerca di ottenere non solo importanti benefici sanitari e clinici per i pazienti sottoposti a trapianto in termini di riduzione di malattie tardive (es. comprensione dei meccanismi antitumorali. Verrà inoltre dimostrata la necessità di migliorare diversi problemi riabilitativi. Ad esempio, il progetto consentirà di concentrarsi sull'importanza che tutti i pazienti abbiano accesso alle opzioni riabilitative. In realtà, attualmente esiste un divario tra ciò che i ricercatori sanno dalla ricerca e ciò che gli operatori sanitari stanno implementando nella cura del cancro pediatrico. In Italia, ad esempio, la possibilità di fruire di cure riabilitative è ancora scarsa a causa dell'assenza di servizi e strutture in diversi centri di oncologia pediatrica. Quindi, prestare attenzione a questi bisogni insoddisfatti sarà il primo passo verso la riduzione dell'onere finanziario del ricovero a causa di problemi con effetti tardivi e malattie secondarie, alcune delle quali possono essere prevenute con un programma di riabilitazione appropriato.