Fyzická aktivita u dětí během transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT)

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT) je potenciálně léčebnou možností pro mnoho onemocnění, jako jsou hematologické malignity a refrakterní solidní nádory u dětí a dospívajících. Tento postup vedl ke značnému zlepšení míry přežití, ale také přispěl k rozvoji pozdních účinků. Vzhledem k závažnosti kondičního režimu, délce izolace a období hospitalizace, slabosti související s imunosupresí a drogovou toxicitou jsou vážně narušeny fyzické, kognitivní a psychosociální funkce. Příjemci HSCT mohou hlásit poruchy kardiorespirační zdatnosti (únava), objem a sílu svalů, imunologické zotavení, neuropsychologické funkce, funkční schopnosti a autonomii s nepopiratelným poklesem kvality života (QoL). V poslední době je pozornost pediatrického onkologického výzkumu zaměřena na snížení dopadu těchto nežádoucích účinků a na zlepšení QoL, a to jak během léčby rakoviny, tak po ní. Publikované studie o účincích rehabilitační péče u dětské populace podstupující HSCT ukazují, jak je rehabilitace, která spočívá ve strukturovaných a přizpůsobených různých terapeutických aktivitách, bezpečná a proveditelná. V konkrétních studiích prováděných v hospitalizační fázi pro HSCT se uvádí, že provádění nízké intenzity aktivity nemá žádný špatný vliv na imunologické zotavení, pozitivně ovlivňuje BMI, prospívá celkovému zdravotnímu stavu, zlepšuje QoL, chrání před depresivními symptomy podporou zdravého životního stylu během přežití. Mírné cvičení na myším modelu s chronickým onemocněním štěpu proti hostiteli (cGVHD) při celkovém ozáření těla (TBI) a imunosupresi může snížit skóre klinické závažnosti, hladiny interleukinu-4 v krvi (IL-4) a faktoru nekrózy nádorů α a zároveň zvýšit přežití, fyzická zdatnost, cirkulující B220 a shluk diferenciačních 4 (CD4) lymfocytů. A konečně, rehabilitace může zlepšit imunitní funkce, což má dopad na kontrolu rakoviny. Dětské onkohematologické oddělení Dětské nemocnice "Regina Margherita" v Turíně ["A.O.U. Città della Salute e della Scienza"] je jednou z nejdůležitějších struktur v Itálii pro pediatrickou HSCT. V roce 2016 podstoupilo HSCT 47 pacientů: 25 z nich bylo mladších 11 let a 22 bylo starších 11 let. V roce 2017 bylo do měsíce srpna transplantováno 25 pacientů, z toho 12 bylo mladších 11 let a 13 bylo starších 11 let. Fáze hospitalizace trvala středně dlouhou dobu 40 dnů. Z nedávného přehledu oddělení v období od března 2010 do listopadu 2015 využilo rehabilitační léčbu 207 dětí a dospívajících pacientů, z toho 42 během hospitalizace pro HSCT a po ní. Doposud však byly rehabilitační programy implementovány v čistě personalizované perspektivě, čímž byly ignorovány primární metodologické problémy (např. absence kontrolní skupiny), což by umožnilo vhodné vyhodnocení výsledků zobecnitelných pro cílovou populaci. Důsledné intervence jsou proto povinné, aby se předešlo budoucím dlouhodobým účinkům léčby, zlepšil se celkový zdravotní stav těchto pacientů a aby byly sdíleny doporučené postupy pro optimální návrh rehabilitační péče v dětské onkologii založené na důkazech.

EXPERIMENTÁLNÍ PROJEKT Na základě literárních údajů o přínosech účasti na rehabilitačním programu pro subjekty podstupující HSCT má současný výzkum v úmyslu navrhnout projekt z hlediska prevence zaměřený na podporu zdravého životního stylu u dětí a dospívajících.

Postupy Podle obtíží hlášených v jiných studiích, kde došlo k současnému zotavení pacientů z cvičební skupiny (EG) i kontrolní skupiny (CG), a protože to vedlo k nevyhnutelné kontaminaci mezi těmito dvěma skupinami, výzkumníci zjistili, že způsobilí pacienti, kteří poskytli souhlas budou přiřazeny do jedné ze dvou skupin podle modelu výběru "čas clusteru". Studie byla schválena Etickou komisí nemocnice. U pacientů mladších osmnácti let bude získán písemný informovaný souhlas od účastníků nebo od jejich rodičů/zákonných zástupců.

Cvičení Intervence Studie je prezentována způsobilým pacientům a jejich pečovatelům vývojovým neuroterapeutem a psychomotorickým terapeutem v rozhovoru. Rozhovor se týká: 1) problémů, které mohou nastat během procedury HSCT; 2) důležitost rehabilitace během zotavování pro omezení vedlejších účinků; 3) prezentace návrhu studie a postupů; 4) předložení informovaného konsenzu. Po získání konsenzu jsou pacienti přiřazeni k EG nebo CG podle dříve vysvětlené metodologie. Subjekty dostávají informační brožury obsahující praktické rehabilitační pokyny, vyjádřené jak textově, tak ilustračně, rozlišené podle tří určených věkových skupin (0-4, 5-12, 13-18). Obsah brožur se mezi EG a CG liší, protože v prvním případě obsahuje cvičení i RCI, zatímco u CG se týká pouze RCI.

EXPERIMENTÁLNÍ SKUPINA: Intervence spočívá ve standardizované PE a RCI. PE se provádí 5 dní/týden (2 dny v autonomii pacienta s podporou rodičů a 3 dny pod dohledem). Každé sezení trvá 30 minut a na všechny pacienty dohlíží jeden terapeut. Děti do 5 let provádějí činnosti zaměřené na udržení a podporu jejich neuro-psychomotorického vývoje a svalové síly (např. sezení v dětské sedačce, hraní v sedě bez opory, hraní na podlaze a plazení se). Pacienti z dalších dvou věkových skupin jsou zařazeni do cvičebního programu (EP) složeného ze tří různých typů cvičení, z nichž každé se provádí po dobu 10 minut na jedno sezení: cvičení svalové síly pro horní a dolní končetiny, kterému předchází zahřátí, aerobní cvičení a protahování. Pro děti ve věku 5-12 let jsou aktivity založeny především na hrách (např. hry s míčem, s kruhy a kostkami atd.), zatímco dospívajícím jsou navrhována strukturovaná cvičení (např. použití činky, rotopedu nebo rotopedu); v obou skupinách se aktivní videohry Nintendo Wii(™) Fit používají k podpoře aerobního tréninku. EP se provádí pouze v případě, že pacient měl krevní destičky > 20 000 a Hb > 8,0. Pacienti ve vyšších věkových kategoriích také těží z RCI, které je třeba dodržovat denně a kde jsou uvedeny praktické rady, jak si během rekonvalescence osvojit aktivní životní styl (např. přesunout se k oknu a mluvit s návštěvníky, sednout si na židli a mít školní lekce).

Rodiče denně zaznamenávají činnosti EP a RCI svého dítěte do příslušných mřížek a dospívající je sami vyplňují.

KONTROLNÍ SKUPINA: Rodiče dětí, které patřily do věkové skupiny CG 0-4 roky, dostávají brožuru s určitým RCI o tom, jak zkrátit čas strávený v posteli a navrhnout různé druhy aktivit užitečných k udržení jejich rozvoje, podle funkčního úroveň jejich dítěte. Děti, které jsou starší 5 let, a dospívající s CG dostávají stejnou část brožury jako EG, obsahující psané a ilustrované údaje o RCI. RCI je třeba dodržovat denně. Rodiče jsou povinni zaznamenávat do příslušných mřížek denní aktivity svého dítěte a dospívající je sami vyplnili. Terapeut chodí 3x týdně kontrolovat, zda je deník správně vyplněn.

OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY (experimentální skupina vs. kontrolní skupina): - Stabilní úroveň hrubé motoriky, funkční hybnosti, odolnosti při chůzi a svalové síly od T0 a T1; - Stabilní úroveň pasivního kloubního pohybu při dorzální flexi tibiální tepny z T0 a T1; - Stabilní úroveň svalové elasticity od T0 a T1; - Vysoké vnímání QoL a menší únava z T0 a T1; - Zlepšení imunitních funkcí; - Pozitivní souvislost mezi příjmem potravy a účastí v programu.

BUDOUCÍ APLIKACE VE ZDRAVÍ Současný projekt se snaží získat nejen důležité zdravotní a klinické přínosy pro pacienty podstupující HSCT, pokud jde o snížení pozdních onemocnění (např. náhled na protinádorové mechanismy. Také se ukáže potřeba zlepšit několik rehabilitačních problémů. Projekt například umožní zaměřit se na to, jak je důležité, aby všichni pacienti měli přístup k možnostem rehabilitace. Ve skutečnosti existuje v současnosti propast mezi tím, co vědci vědí z výzkumu, a tím, co zdravotníci zavádějí v dětské onkologické péči. Například v Itálii je možnost využívat rehabilitační péči stále nedostatečná kvůli absenci služeb a zařízení v několika centrech dětské onkologie. Věnovat pozornost těmto nenaplněným potřebám bude tedy prvním krokem ke snížení finanční zátěže hospitalizace kvůli problémům s pozdními následky a sekundárním onemocněním, z nichž některým lze předejít vhodným rehabilitačním programem.