Ressonância Magnética 4DFlow em Pacientes com Hipertensão Pulmonar Associada a Cardiopatia Congênita (4DFlowHTAPCC)

O cateterismo cardíaco é sistematicamente recomendado e continua a ser o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico de HAP, estabelecer a sua fisiopatologia e prognóstico, mas também para o seguimento sob tratamento médico destes doentes em centros terciários de 6 em 6 meses. Alguns centros repetem a avaliação hemodinâmica invasiva em caso de agravamento clínico antes de considerar uma mudança no manejo medicamentoso ou no manejo geral. Este é o exame de referência para o cálculo das RVP, sendo necessária uma metodologia extremamente rigorosa em pacientes com shunt intracardíaco: deve-se então aplicar o princípio de Fick para calcular a Qp. Geralmente é calculado por termodiluição, mas não é mais aplicável no caso de shunt intracardíaco, assim como valvulopatia significativa ou vazamento tricúspide maciço. Qp é igual ao consumo de oxigênio (MVO2) dividido pela diferença no conteúdo de oxigênio (CaO2) entre a artéria pulmonar e as veias pulmonares (VP). Qp= MVO2/ (CaO2VP- CaO2 AP). Devem ser realizados com uma metodologia rigorosa adaptada caso a caso de acordo com a anatomia e hemodinâmica da cardiopatia e um conhecimento preciso dos limites da técnica, em centros especializados em HAP e cardiopatias congênitas e devem não ser visto como sem conseqüências para o paciente. Embora esta ferramenta seja o padrão-ouro, rigorosamente realizada em nosso centro de referência, com raros acidentes ou riscos potenciais, continua sendo um exame invasivo muitas vezes mal vivenciado pelos pacientes .

A ressonância magnética (RM) surgiu nos últimos anos como a técnica de referência para avaliação morfológica e funcional não invasiva do ventrículo direito. Também parece relevante para o estudo da hemodinâmica da artéria pulmonar, ao mesmo tempo em que fornece valores prognósticos para HAP. A sua implementação regular está indicada nas diretrizes da ESC de 2015 para o diagnóstico e seguimento dos doentes, com particular destaque para a injeção de gadolínio para a pesquisa de fibrose miocárdica, marcador da remodelação do ventrículo direito. Também são considerados: diminuição da fração de ejeção do ventrículo direito, cinética paradoxal do septo, diminuição das dimensões do ventrículo esquerdo, complacência da artéria pulmonar (mL/mmHg) e velocidade média do fluxo (cm/s). A realização deste exame por técnicas convencionais (RM 2D) apresenta algumas limitações. Extrínseco, ligado a operadores e observadores. A qualidade dos exames aqui depende da qualidade das aquisições feitas pelos manipuladores de radiologia (sequências/planos de cortes) bem como de uma análise adaptada dessas cardiopatias. Tudo isso envolve um alto grau de conhecimento técnico por parte da equipe paramédica, bem como experiência em cardiopatias congênitas e imagiologia cardíaca para a equipe médica. Por fim, esse exame tem limitações intrínsecas, pois não permite explorar as características dos fluxos intracardíacos ou vasculares (turbulência, direção, vórtice). Tudo isso implica um tempo de exame de cerca de 30 minutos 4D Flow MRI é uma imagem promissora que permite a aquisição de informações anatômicas, de volume, remodelamento ventricular direito e fluxo intracardíaco em uma única etapa com 2D (apenas 8 minutos extras), em respiração livre e modo totalmente autônomo. É uma sequência que permite uma análise retrospectiva quase isotópica, fornecendo informações sobre o fluxo sanguíneo nos 3 planos do espaço, durante o ciclo cardíaco. Não é influenciado pela qualidade das equipas médicas e, sobretudo, permite uma capacidade ilimitada de pós-processamento. Este método de imagem inovador é, portanto, particularmente adequado para o estudo do débito cardíaco, como Qp. O volume do ventrículo direito é de difícil análise devido à complexidade de sua geometria, a segmentação automática ainda está em desenvolvimento, este elemento parece ser um parâmetro hemodinâmico promissor uma vez que é calculado quantitativamente e parece estar correlacionado com a função sistólica do ventrículo esquerdo e inacessíveis às técnicas convencionais devido à geometria particular do ventrículo direito. Estudos anteriores demonstraram a possibilidade de análise qualitativa dos fluxos sanguíneos intraventriculares através do estudo dos fluxos retrógrados, vórtices e sua energia cinética, que estão envolvidos na disfunção diastólica do ventrículo direito. Estudos mostraram que essas estruturas podem ser alteradas em modelos de cães com HAP, mas também em séries de tetralogia de Fallot reparadas e circulações do tipo Fontan.

Assim, em simultâneo com a realização de uma ressonância magnética 2D, essencial para o diagnóstico e seguimento da HAP, com mais 8 minutos para fluxo 4D, os investigadores poderiam ter informação adicional fundamental sobre o débito cardíaco pulmonar mas também marcadores prognósticos de disfunção ventricular direita tornando-se dramática na doença vascular pulmonar.

Nosso objetivo é avaliar a contribuição da imagem de fluxo de ressonância magnética 4D para a medição do débito cardíaco pulmonar em comparação com o padrão-ouro que é o cateterismo cardíaco pelo método de Fick. Mas também comparar fluxos de RM 2D e 4D para avaliação de volumes, função e remodelamento ventricular direito, bem como quantificação de fluxos pulmonares, tricúspides e sistêmicos.