OTIMIZANDO A IRRADIAÇÃO ATRAVÉS DA AVALIAÇÃO MOLECULAR DO Linfonodo Após Tratamento Sistêmico Primário (OPTIMALIIa)

O manejo do câncer de mama integrando cirurgia, terapia sistêmica e radioterapia tende ao tratamento sistêmico como primeira opção terapêutica, continuando posteriormente por cirurgia e radioterapia com o objetivo de diminuir o tratamento locorregional. Essa estratégia implica dúvidas sobre qual deve ser o tratamento locorregional, pois muitos pacientes apresentam remissões e um número significativo deles uma resposta completa. As respostas estão associadas a um melhor resultado clínico, embora existam dúvidas sobre se são um marcador substituto de sobrevida.

De acordo com uma publicação anterior, na qual são avaliados os preditores de recorrência locorregional National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project 18 (NSABP18) e National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project 27 (NSABP27), ambos estudos desenhados para visualizar o valor da quimioterapia neoadjuvante , são descritos bons resultados de controle locorregional, embora em muitos casos a radioterapia tenha sido omitida ou os linfonodos não irradiados.

Assim, a necessidade de irradiação nodal começa a ser questionada, principalmente quando são negativos após tratamento sistêmico primário, independentemente de seu estado anterior. No entanto, as diretrizes clínicas recomendam o planejamento da radioterapia de acordo com a etapa anterior. O problema é que a indicação do tratamento local é estabelecida com base nas indicações de irradiação sem terapia sistêmica primária, como mostram estudos retrospectivos, sem a existência de estudos randomizados desenhados para analisar o papel da radioterapia nessas circunstâncias. Na última Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), foram apresentados os resultados preliminares de uma meta-análise incluindo três grandes estudos de tratamento sistêmico primário.

Os resultados mostram que a irradiação melhora o controle local em pacientes N1 atingindo uma remissão completa, sendo a radioterapia um fator prognóstico independente, em termos de controle locorregional; no entanto, eles concluem que a seleção ideal de pacientes permanece incerta. A controvérsia permanece, porque não há evidências para tratar linfonodos após terapia sistêmica primária, se há remissão completa como se não houvesse, nem se sabe que subgrupo de pacientes pode se beneficiar mais de tratamentos locais. Estudos de longo prazo são necessários para analisar essa questão, tornando a decisão especialmente complicada em casos de linfonodos clinicamente positivos em remissão completa. Permanece o problema que muitas vezes não se sabe exatamente o que foi irradiado, pois, em muitos estudos, a irradiação é indicada a critério do pesquisador.

Diante dessas dúvidas, a European Society realizou uma pesquisa para saber qual era a atitude em relação a esses pacientes, e os achados mostram que 75% dos centros irradiam no caso N1. A American Society obteve resultados semelhantes e na Espanha 64% dos entrevistados irradiam os gânglios linfáticos. Essas três publicações concluem que são necessários estudos para determinar a importância da irradiação após o tratamento sistêmico primário e, enquanto se espera por esses resultados, um consenso deve ser alcançado conforme afirmado no resumo ASCO 2015.

O "One Step Nucleic Amplification" (OSNA) é uma técnica desenvolvida pela Sysmex Corporation que permite uma análise completa dos linfonodos sentinela e fornece uma quantificação do mRNA do marcador tumoral CK19 no linfonodo sentinela. O resultado é expresso pela carga do tumor como número de cópias por microlitro. Essa técnica tem demonstrado capacidade diagnóstica tanto sem tratamento sistêmico primário quanto após tratamento sistêmico primário, sendo mais reprodutível que os processos convencionais.

Apesar disso, cabe mencionar que os estudos de validação utilizados para obtenção da marca CE incluíram apenas pacientes sem tratamento sistêmico prévio à cirurgia.

Em resumo, a irradiação nodal após tratamento sistêmico em pacientes com câncer de mama está em discussão, particularmente no caso de pacientes com envolvimento clínico inicial em remissão completa. Por esta razão, alguns grupos optam pela irradiação de todas as regiões nodais e outros optam por nenhuma irradiação dos linfonodos. Para esclarecer essa discussão, propõe-se o presente estudo.