Ottimizzazione dell'irradiazione attraverso la valutazione molecolare del linfonodo dopo il trattamento sistemico primario (OPTIMALIIa)

La gestione del tumore al seno che integra chirurgia, terapia sistemica e radioterapia tende al trattamento sistemico come prima opzione terapeutica, proseguendo successivamente con chirurgia e radioterapia con lo scopo di diminuire il trattamento locoregionale. Questa strategia implica dubbi su quale dovrebbe essere il trattamento locoregionale, perché molti pazienti hanno remissioni e un numero significativo di loro una risposta completa. Le risposte sono associate a un migliore esito clinico sebbene vi siano dubbi sul fatto che siano un marker surrogato di sopravvivenza.

Secondo una precedente pubblicazione, in cui vengono valutati gli studi sui predittori di recidiva locoregionale National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project 18 (NSABP18) e National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project 27 (NSABP27), entrambi gli studi progettati per visualizzare il valore della chemioterapia neoadiuvante , sono descritti buoni risultati di controllo locoregionale, anche se in molti casi la radioterapia è stata omessa o il linfonodo non è stato irradiato.

Pertanto la necessità dell'irradiazione linfonodale inizia a essere messa in discussione, specialmente quando sono negativi dopo il trattamento sistemico primario, indipendentemente dal loro stato precedente. Tuttavia le linee guida cliniche raccomandano la pianificazione della radioterapia secondo lo stadio precedente. Il problema è che l'indicazione di trattamento locale è stabilita sulla base delle indicazioni di irradiazione senza terapia sistemica primaria, come mostrato in studi retrospettivi, senza l'esistenza di studi randomizzati progettati per analizzare il ruolo della radioterapia in queste circostanze. Nell'ultima edizione dell'American Society of Clinical Oncology (ASCO) sono stati presentati i risultati preliminari di una meta-analisi comprendente tre ampi studi sul trattamento sistemico primario.

I risultati mostrano che l'irradiazione migliora il controllo locale nei pazienti N1 ottenendo una remissione completa, essendo la radioterapia un fattore prognostico indipendente, in termini di controllo locoregionale; tuttavia, concludono che la selezione ottimale dei pazienti rimane poco chiara. La polemica rimane, perché non ci sono prove per trattare i nodi dopo la terapia sistemica primaria, se c'è una remissione completa come se non lo facesse, né è noto che il sottogruppo di pazienti possa trarre maggiori benefici dai trattamenti locali. Sono necessari studi a lungo termine per analizzare questo problema, lasciando la decisione particolarmente complicata nei casi di linfonodi clinicamente positivi che sperimentano una remissione completa. Rimane il problema che spesso non si sa con esattezza sia stato irradiato poiché, in molti studi, l'irradiazione è indicata a discrezione del ricercatore.

Dati questi dubbi, la Società Europea ha condotto un sondaggio per scoprire quale fosse l'atteggiamento nei confronti di questi pazienti, e i risultati mostrano che il 75% dei centri irradia nel caso N1. La Società Americana ha ottenuto risultati simili e in Spagna il 64% degli intervistati irradia i linfonodi. Queste tre pubblicazioni concludono che sono necessari studi per determinare l'importanza dell'irradiazione dopo il trattamento sistemico primario e, in attesa di questi risultati, è necessario raggiungere un consenso, come affermato nel sommario ASCO 2015.

La "One Step Nucleic Amplification" (OSNA) è una tecnica sviluppata da Sysmex Corporation che consente un'analisi completa dei linfonodi sentinella e fornisce una quantificazione dell'mRNA del marcatore tumorale CK19 nel linfonodo sentinella. Il risultato è espresso dal Tumor Load come numero di copie per microlitro. Questa tecnica ha mostrato la sua capacità diagnostica sia senza trattamento sistemico primario che dopo trattamento sistemico primario, essendo più riproducibile rispetto ai processi convenzionali.

Nonostante ciò, è opportuno ricordare che gli studi di validazione utilizzati per l'ottenimento del marchio CE includevano solo pazienti senza precedente trattamento sistemico all'intervento chirurgico.

In sintesi, l'irradiazione linfonodale dopo il trattamento sistemico in pazienti con carcinoma mammario è in discussione, in particolare nel caso di pazienti con coinvolgimento clinico iniziale in remissione completa. Per questo motivo, alcuni gruppi decidono l'irradiazione di tutte le regioni nodali e altri scelgono di non irradiare affatto i linfonodi. Per chiarire questa discussione si propone il presente studio.