Tratamento combinado versus terapia cara a cara para depressão (BLENDED)

A depressão é um distúrbio altamente prevalente com uma prevalência ao longo da vida de 15-25% e está associada a altos custos psicossociais e econômicos (por exemplo, suicídio, absenteísmo, incapacidade de longo prazo). A pesquisa epidemiológica mostra que a depressão é pouco reconhecida e subdiagnosticada na Bélgica, resultando em necessidades não atendidas muito altas, com mais de 50% dos pacientes não procurando ajuda profissional no primeiro ano após o início e, muitas vezes, levando os pacientes até 10 anos ou mais para procurar efetivamente um profissional ajuda (Bruffaerts et al., 2007, 2008). A atual falta de capacidade dos serviços de saúde mental na Bélgica é um grande obstáculo nas tentativas de aumentar o acesso à psicoterapia eficaz para a depressão. Os Centros de Cuidados de Saúde Mental ('Centra Geestelijke Gezondheidszorg', CGGs) em particular enfrentam um número crescente de pacientes (+3% ao ano). Apesar de seus esforços (por exemplo, oferecendo mais psicoterapia e intervenções em grupo), os CGGs na Bélgica enfrentam listas de espera cada vez mais longas. Há, portanto, uma necessidade urgente de intervenções (económicas) que economizem tempo no sistema de cuidados de saúde mental na Bélgica.

Tanto a farmacoterapia quanto a psicoterapia isoladamente ou em combinação demonstraram ser eficazes no tratamento da depressão, e as meta-análises não mostraram diferenças substanciais na eficácia de dois dos tipos empiricamente mais validados de breve face a face (FTF) psicoterapia na depressão maior, ou seja, Terapia Comportamental Cognitiva (TCC) e Terapia Psicodinâmica (PDT) (Cuijpers et al., 2013; Cuijpers, Van Straten, Van Oppen e Andersson, 2008; Driessen et al., 2015; Luyten & Blatt , 2012; Munder et al., 2018). Além disso, meta-análises e revisões qualitativas convergem para sugerir que as intervenções baseadas na Internet, particularmente oferecidas como cuidados mistos (combinando sessões presenciais com módulos baseados na Internet), podem ser igualmente eficazes como psicoterapia FTF e farmacoterapia na depressão maior, tanto no término do tratamento e no acompanhamento a médio e longo prazo, sugerindo não inferioridade (Andersson, Cuijpers, Carlbring, Riper, & Hedman, 2014). Pesquisas existentes neste domínio também sugerem que tanto a TCC quanto a PDT ministradas pela Internet podem ser eficazes na depressão. Além disso, as evidências disponíveis sugerem que a psicoterapia baseada na Internet, se combinada com o suporte do terapeuta, pode ser mais econômica, pois normalmente reduz o número de contatos face a face, sem comprometer a eficácia da psicoterapia (Andersson, Titov, Dear, Rozental , & Carlbring, 2019). Portanto, a implementação de cuidados mistos pode levar a uma maior disponibilidade de psicoterapia para depressão e a um uso mais eficaz de recursos em saúde mental, pelo menos para uma subamostra de pacientes deprimidos.

O objetivo primário deste estudo é, portanto, investigar a não inferioridade (definida como uma pequena diferença no tamanho do efeito (d de Cohen = 0,20) da combinação de PDT e TCC para depressão em comparação com FTF PDT e TCC em adultos diagnosticados com transtornos graves transtorno depressivo (n = 504) no contexto de um ensaio pragmático, multicêntrico, randomizado e controlado. Os pacientes serão randomizados para uma das quatro condições (ou seja, PDT combinada, CBT combinada, FTF PDT ou FTF CBT). O desfecho primário são as mudanças na gravidade da depressão, conforme medido pelo Inventário de Depressão de Beck (BDI-II; Beck, Steer e Brown, 1996) aos 6 meses de acompanhamento (aproximadamente 12 meses após o início do tratamento).

Além disso, este estudo investigará a eficácia comparativa do tratamento misto versus psicoterapia FTF nos seguintes resultados secundários: gravidade da depressão medida com o BDI-II no término do tratamento e aos 6 meses e um e dois anos de acompanhamento -acima; recuperação da depressão avaliada com a Entrevista Clínica Estruturada para transtornos do DSM 5 - Versão de Ensaios Clínicos (SCID-5-CT; Associação Psiquiátrica Americana) e o Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9) no término do tratamento e aos 6 meses , e seguimento de um e dois anos; e qualidade de vida medida com o EuroQol-5D-5L (EQ-5D-5L; Herdman et al., 2011) no término do tratamento e no acompanhamento de 6 meses e um e dois anos.

Além disso, este estudo também examinará possíveis preditores de resposta ao tratamento em terapia combinada versus terapia FTF, como gravidade da depressão (BDI-II, PHQ-9), comorbidade psiquiátrica (SCID-5-CT) e experiência dos pacientes de ambos os tipos de tratamento avaliados com o Questionário de Credibilidade e Expectativa (CEQ; Devilly & Borkovec, 2000). Além disso, será investigada a viabilidade de implementar cuidados mistos em centros de saúde mental em Flandres, Bélgica. Para tanto, registraremos a taxa de recrutamento, retenção no tratamento, adesão ao tratamento e adesão ao protocolo de pesquisa. A aceitabilidade será indicada pelo número de sessões atendidas, incluindo o número de indivíduos que recusam o tratamento, e a viabilidade pelo número de pacientes que não cumprem o protocolo clínico e de pesquisa completo. Os pacientes também completarão medidas muito breves de credibilidade dos tratamentos e satisfação com os tratamentos. A integridade do tratamento dos terapeutas será avaliada com base em classificações independentes de sessões de psicoterapia gravadas em áudio ou vídeo, aplicando um instrumento de integridade do tratamento desenvolvido no Reino Unido especificamente para os tratamentos utilizados neste estudo (Lemma, Target, & Fonagy, 2011).

Finalmente, desde que o atendimento combinado não seja inferior à terapia FTF, o custo-efetividade do atendimento combinado versus a psicoterapia FTF será investigado de uma perspectiva social, ou seja, levando em consideração todos os custos e efeitos relevantes (custos de intervenção, custos médicos diretos e indiretos , bem como perdas de produtividade e custos incorridos em outras partes do sistema de saúde). Para esse fim, os pacientes preencherão o Questionário Trimbos e do Instituto de Avaliação de Tecnologia Médica (iMTA) sobre Custos Associados a Doenças Psiquiátricas (TIC-P; Bouwmans et al., 2013). Além disso, os dados de uso de cuidados de saúde para todos os pacientes serão fornecidos pelo Rijksinstituut voor Ziekte-en Invaliditeitsverzekering (RIZIV).

Referências

Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., Riper, H., & Hedman, E. (2014). Terapia cognitivo-comportamental guiada baseada na Internet versus face a face para transtornos psiquiátricos e somáticos: uma revisão sistemática e meta-análise. World Psychiatry, 13(3), 288-295. doi:10.1002/wps.20151

Andersson, G., Titov, N., Dear, B.F., Rozental, A., & Carlbring, P. (2019). Tratamentos psicológicos oferecidos pela Internet: da inovação à implementação. Psiquiatria Mundial, 18(1), 20-28. doi:10.1002/wps.20610

Beck, A., Steer, R., & Brown, G. (1996). Manual do Inventário de Depressão de Beck - II (BDI-II). San Antonia, TX: Psychological Corporation.

Bouwmans, C., De Jong, K., Timman, R., Zijlstra-Vlasveld, M., Van der Feltz-Cornelis, C., Tan, S.S., & Hakkaart-van Roijen, L. (2013). Viabilidade, confiabilidade e validade de um questionário sobre consumo de saúde e perda de produtividade em pacientes com transtorno psiquiátrico (TiC-P). BMC Health Services Research, 13, 217-217. doi:10.1186/1472-6963-13-217

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