Cura mista contro terapia faccia a faccia per la depressione (BLENDED)

La depressione è un disturbo altamente diffuso con una prevalenza una tantum del 15-25% ed è associata ad elevati costi psicosociali ed economici (ad esempio, suicidio, assenteismo, disabilità a lungo termine). La ricerca epidemiologica mostra che la depressione è poco riconosciuta e sottodiagnosticata in Belgio, con conseguenti bisogni insoddisfatti molto elevati, con oltre il 50% dei pazienti che non cercano aiuto professionale nel primo anno dopo l'esordio e spesso impiegano pazienti fino a 10 anni e più per cercare efficacemente un professionista aiuto (Bruffaerts et al., 2007, 2008). L'attuale mancanza di capacità dei servizi di salute mentale in Belgio è un grosso ostacolo nei tentativi di aumentare l'accesso a una psicoterapia efficace per la depressione. I centri per la cura della salute mentale ('Centra Geestelijke Gezondheidszorg', CGGs) in particolare devono far fronte a un numero crescente di pazienti (+3% all'anno). Nonostante i loro sforzi (ad esempio, offrendo più psicoterapia e interventi di gruppo), i CGG in Belgio devono affrontare liste di attesa sempre più lunghe. C'è quindi un urgente bisogno di interventi (economici) efficaci e che facciano risparmiare tempo nel sistema di assistenza per la salute mentale in Belgio.

Sia la farmacoterapia che la psicoterapia da sole o in combinazione si sono dimostrate efficaci nel trattamento della depressione e le meta-analisi non hanno mostrato differenze sostanziali nell'efficacia di due dei tipi empiricamente più convalidati di breve faccia a faccia (FTF) psicoterapia nella depressione maggiore, cioè terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e terapia psicodinamica (PDT) (Cuijpers et al., 2013; Cuijpers, Van Straten, Van Oppen, & Andersson, 2008; Driessen et al., 2015; Luyten & Blatt , 2012; Munder et al., 2018). Inoltre, meta-analisi e revisioni qualitative convergono nel suggerire che gli interventi basati su Internet, in particolare offerti come cure miste (che combinano sessioni faccia a faccia con moduli basati su Internet), possono essere ugualmente efficaci come la psicoterapia FTF e la farmacoterapia nella depressione maggiore sia al termine del trattamento e al follow-up a medio-lungo termine, suggerendo la non inferiorità (Andersson, Cuijpers, Carlbring, Riper, & Hedman, 2014). La ricerca esistente in questo dominio suggerisce anche che sia la CBT che la PDT fornite attraverso Internet possono essere efficaci nella depressione. Inoltre, le prove disponibili suggeriscono che la psicoterapia basata su Internet, se combinata con il supporto del terapeuta, può essere più conveniente in quanto riduce tipicamente il numero di contatti faccia a faccia, senza compromettere l'efficacia della psicoterapia (Andersson, Titov, Dear, Rozental , & Carlbring, 2019). Pertanto, l'implementazione della cura mista può portare a una maggiore disponibilità di psicoterapia per la depressione e un uso più efficace delle risorse nella cura della salute mentale, almeno per un sottocampione di pazienti depressi.

L'obiettivo primario di questo studio è quindi quello di indagare la non inferiorità (definita come una piccola differenza nella dimensione dell'effetto (d di Cohen = .20) di PDT e CBT combinati per la depressione rispetto a FTF PDT e CBT negli adulti con diagnosi di grave disturbo depressivo (n=504) nel contesto di uno studio pragmatico, multicentrico randomizzato controllato. I pazienti verranno randomizzati a una delle quattro condizioni (ad es. PDT mista, CBT mista, FTF PDT o FTF CBT). L'outcome primario sono i cambiamenti nella gravità della depressione misurati dal Beck Depression Inventory (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996) a 6 mesi di follow-up (circa 12 mesi dopo l'inizio del trattamento).

Inoltre, questo studio esaminerà l'efficacia comparativa dell'assistenza mista rispetto alla psicoterapia FTF sui seguenti esiti secondari: gravità della depressione misurata con il BDI-II al termine del trattamento, e dopo 6 mesi e uno e due anni -su; recupero dalla depressione come valutato con l'intervista clinica strutturata per i disturbi del DSM 5 - versione degli studi clinici (SCID-5-CT; American Psychiatric Association) e il questionario sulla salute del paziente-9 (PHQ-9) al termine del trattamento e a 6 mesi e follow-up a uno e due anni; e la qualità della vita misurata con l'EuroQol-5D-5L (EQ-5D-5L; Herdman et al., 2011) al termine del trattamento e al follow-up a 6 mesi e a uno e due anni.

Inoltre, questo studio esaminerà anche i possibili predittori della risposta al trattamento nell'assistenza mista rispetto alla terapia FTF, come la gravità della depressione (BDI-II, PHQ-9), la comorbilità psichiatrica (SCID-5-CT) e l'esperienza dei pazienti di entrambi i tipi di trattamento valutati con il Credibility and Expectancy Questionnaire (CEQ; Devilly & Borkovec, 2000). Inoltre, sarà esaminata la fattibilità dell'implementazione dell'assistenza mista nei centri di assistenza per la salute mentale nelle Fiandre, in Belgio. A tal fine, registreremo il tasso di reclutamento, il mantenimento in trattamento, l'aderenza al trattamento e l'aderenza al protocollo di ricerca. L'accettabilità sarà indicata dal numero di sessioni frequentate, compreso il numero di individui che rifiutano il trattamento, e la fattibilità dal numero di pazienti che non rispettano l'intero protocollo clinico e di ricerca. I pazienti completeranno anche misure molto brevi di credibilità dei trattamenti e soddisfazione per i trattamenti. L'integrità del trattamento dei terapeuti sarà valutata sulla base di valutazioni indipendenti di sessioni di psicoterapia audio o video registrate, applicando uno strumento di integrità del trattamento sviluppato nel Regno Unito specificamente per i trattamenti utilizzati in questo studio (Lemma, Target e Fonagy, 2011).

Infine, a condizione che l'assistenza mista non sia inferiore alla terapia FTF, l'efficacia in termini di costi dell'assistenza mista rispetto alla psicoterapia FTF sarà esaminata da una prospettiva sociale, ovvero tenendo conto di tutti i costi e gli effetti pertinenti (costi di intervento, costi medici diretti e indiretti , nonché perdite di produttività e costi sostenuti altrove nel sistema sanitario). A tal fine, i pazienti completeranno il questionario Trimbos and Institute for Medical Technology Assessment (iMTA) sui costi associati alle malattie psichiatriche (TIC-P; Bouwmans et al., 2013). Inoltre, i dati sull'uso dell'assistenza sanitaria per tutti i pazienti saranno forniti dal Rijksinstituut voor Ziekteen Invaliditeitsverzekering (RIZIV).

Riferimenti

Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., Riper, H. e Hedman, E. (2014). Terapia cognitivo comportamentale guidata basata su Internet rispetto a quella faccia a faccia per i disturbi psichiatrici e somatici: una revisione sistematica e una meta-analisi. Psichiatria mondiale, 13(3), 288-295. doi:10.1002/wps.20151

Andersson, G., Titov, N., Dear, B.F., Rozental, A., & Carlbring, P. (2019). Trattamenti psicologici forniti da Internet: dall'innovazione all'implementazione. Psichiatria mondiale, 18(1), 20-28. doi:10.1002/wps.20610

Beck, A., Steer, R. e Brown, G. (1996). Manuale per Beck Depression Inventory - II (BDI-II). San Antonia, TX: Società psicologica.

Bouwmans, C., De Jong, K., Timman, R., Zijlstra-Vlasveld, M., Van der Feltz-Cornelis, C., Tan, S.S., & Hakkaart-van Roijen, L. (2013). Fattibilità, attendibilità e validità di un questionario sui consumi sanitari e sulla perdita di produttività nei pazienti con disturbo psichiatrico (TiC-P). Ricerca sui servizi sanitari BMC, 13, 217-217. doi:10.1186/1472-6963-13-217

Bruffaerts, R., Bonnewyn, A., & Demyttenaere, K. (2007). Ritardi nella ricerca di cure per disturbi mentali nella popolazione generale belga. Psichiatria sociale ed epidemiologia psichiatrica, 42(11), 937-944. doi:10.1007/s00127-007-0239-3

Bruffaerts, R., Bonnewyn, A., & Demyttenaere, K. (2008). Het voorkomen van depressie in Belgio. Stand van zaken en reflections voor de toekomst. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50(10), 655-665.

Cuijpers, P., Berking, M., Andersson, G., Quigley, L., Kleiboer, A., & Dobson, KS (2013). Una meta-analisi della terapia cognitivo-comportamentale per la depressione adulta, da sola e in confronto ad altri trattamenti. Giornale canadese di psichiatria, 58(7), 376-385.

Cuijpers, P., Van Straten, A., Van Oppen, P., & Andersson, G. (2008). Gli interventi psicologici e farmacologici sono ugualmente efficaci nel trattamento dei disturbi depressivi dell'adulto? Una meta-analisi di studi comparativi. Giornale di psichiatria clinica, 69(11), 1675-1685.

Devilly, GJ e Borkovec, TD (2000). Proprietà psicometriche del questionario di credibilità/aspettativa. Giornale di terapia comportamentale e psichiatria sperimentale, 31(2), 73-86.

Driessen, E., Hegelmaier, LM, Abbass, AA, Barber, JP, Dekker, JJ, Van, HL, . . . Cuijpers, P. (2015). L'efficacia della psicoterapia psicodinamica a breve termine per la depressione: un aggiornamento della meta-analisi. Rassegna di psicologia clinica, 42, 1-15. doi:10.1016/j.cpr.2015.07.004

Herdman, M., Gudex, C., Lloyd, A., Janssen, M., Kind, P., Parkin, D., . . . Badia, X. (2011). Sviluppo e test preliminari della nuova versione a cinque livelli di EQ-5D (EQ-5D-5L). Ricerca sulla qualità della vita, 20(10), 1727-1736. doi:10.1007/s11136-011-9903-x

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Luyten, P., & Blatt, SJ (2012). Trattamento psicodinamico della depressione. Cliniche psichiatriche del Nord America, 35(1), 111-129.

Munder, T., Fluckiger, C., Leichsenring, F., Abbass, AA, Hilsenroth, M. J., Luyten, P., . . . Wampold, BE (2018). La psicoterapia è efficace? Una rianalisi dei trattamenti per la depressione. Epidemiol Psychiatr Sci, 1-7. doi:10.1017/s2045796018000355 1-7. doi:10.1017/s2045796018000355