Estudo para avaliar os efeitos da cetamina intranasal junto com rTMS para pacientes com transtorno depressivo maior resistente ao tratamento (TRD)

Critério de inclusão:

1. Homens e mulheres não grávidas que atualmente atendem aos critérios do DSM-5 para diagnóstico de transtorno depressivo maior (TDM), episódio único ou recorrente, com duração do episódio atual de 3 anos ou menos (confirmado com o MINI);
2. episódio tem uma pontuação de gravidade da doença de impressões clínicas globais (CGI-S) de pelo menos 4 e uma pontuação total de pelo menos 20 na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton de 17 itens (HAMD17)
3. Idade entre 18-65
4. Pontuação total HAMD17 de pelo menos 20 e uma diminuição na pontuação de 25% ou menos em relação à observada na avaliação de triagem
5. Disposto e capaz de fornecer consentimento informado
6. História de falha em responder (<25% de melhora) a pelo menos um, mas não mais do que quatro ensaios antidepressivos no episódio atual. Alternativamente, os pacientes serão elegíveis se tiverem marcada intolerância a antidepressivos, conforme demonstrado por quatro tentativas fracassadas de tolerar um teste de medicação adequada (durante toda a vida).

Critério de exclusão:

1. Incapaz de falar inglês bem o suficiente para participar das escalas de classificação que serão fornecidas apenas em inglês.
2. Gravidez ou lactação
3. Estado pós-parto (até 2 meses após o parto);
4. História de abuso ou dependência de substâncias no último ano (exceto nicotina e cafeína)
5. história de psicose, transtorno bipolar ou transtorno obsessivo-compulsivo ao longo da vida;
6. diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno alimentar no último ano
7. falta de resposta a um teste anterior adequado de terapia eletroconvulsiva (ECT) para MDD;
8. tratamento prévio com TMS ou implante de estimulador de nervo vago;
9. uso de alucinógeno no último mês
10. Tratamento atual com qualquer medicamento Efeitos do receptor NMDA
11. Qualquer histórico de uso anterior de cetamina
12. Qualquer medicação ou condição clinicamente significativa que impeça o uso de cetamina.
13. História de: transtorno dissociativo, padrão sazonal de depressão conforme definido pelo DSM-IV, qualquer condição que possa estar associada a aumento da pressão intracraniana, lesão ocupando espaço, transtorno convulsivo, exceto convulsões febris na infância, transtorno neurológico ou terapia medicamentosa conhecida por alterar o limiar convulsivo , acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório nos últimos 2 anos, aneurisma cerebral, demência, doença de Parkinson, doença de Hanging, esclerose múltipla ou distúrbio de personalidade (que, na opinião do Investigador, pode impedir o paciente de concluir os procedimentos exigidos pelo Protocolo de estudo)
14. Presença de material ferromagnético na cabeça ou próximo dela.
15. Aumento do risco de convulsão por qualquer outro motivo, incluindo diagnóstico prévio de aumento da pressão intracraniana, pseudotumor cerebral ou história de traumatismo craniano significativo com perda de consciência por mais de 5 minutos
16. Uma resposta verdadeiramente positiva a qualquer pergunta no questionário Transcranial Magnetic Stimulation Adult Safety Screen
17. Incapacidade de localizar e quantificar um limiar do motor conforme definido no protocolo
18. Tratamento de ECT dentro de 3 meses antes da consulta de triagem
19. Uso de qualquer medicamento experimental dentro de 4 semanas da visita inicial
20. Uso de fluoxetina dentro de 6 semanas da visita inicial
21. Uso de um MAOI dentro de 2 semanas da visita inicial
22. Uso de qualquer antidepressivo dentro de 1 semana da visita inicial
23. Risco significativo de suicídio agudo, definido da seguinte forma: Tentativa de suicídio nos últimos 6 meses que exigiu tratamento médico; ou Maior ou igual a 2 tentativas de suicídio nos últimos 12 meses; ou
24. Tem um plano claro para o suicídio e afirma que não pode garantir que ligará para seu psiquiatra regular ou para o Investigador se o impulso para implementar o plano se tornar substancial durante o estudo; ou Na opinião do investigador, é provável que tente suicídio nos próximos 6 meses.
25. Marcapassos cardíacos, bombas de medicação implantadas, linhas intracardíacas ou doença cardíaca aguda e instável;
26. Se estiver participando de psicoterapia, deve estar em tratamento estável por pelo menos 3 meses antes da entrada no estudo, sem previsão de mudança na frequência das sessões terapêuticas ou no foco terapêutico ao longo da duração do teste rTMS
27. Teste positivo de drogas na urina. (Uma triagem positiva de drogas na urina na triagem pode ser repetida uma vez antes da randomização)
28. Anormalidade laboratorial clinicamente significativa em CBC, TSH, ECG ou perfil hepático na opinião do investigador
29. Qualquer hipersensibilidade conhecida ou efeito adverso grave com cetamina
30. Qualquer medicação ou condição clinicamente significativa que impeça o uso de cetamina, incluindo doenças respiratórias que requeiram o uso regular de oxigênio.