Um estudo do plasma convalescente de COVID 19 em pacientes de alto risco com infecção por COVID 19

Hipótese ou questão de pesquisa • O plasma convalescente de pacientes previamente infectados com COVID-19 é uma opção de tratamento eficaz para pacientes de alto risco por meio da utilização de imunidade passiva?

o A taxa de mortalidade é reduzida com o uso deste tratamento?

Antecedentes A terapia de anticorpos passivos envolve a administração de anticorpos a um determinado agente a um indivíduo susceptível com a finalidade de prevenir ou tratar uma doença infecciosa devida a esse agente. Em contraste, a vacinação ativa requer a indução de uma resposta imune que leva tempo para se desenvolver e varia dependendo do receptor da vacina. Alguns pacientes imunocomprometidos não conseguem obter uma resposta imune adequada. Assim, a administração passiva de anticorpos é o único meio de fornecer imunidade imediata a pessoas suscetíveis e imunidade de qualquer tipo mensurável para pacientes altamente imunocomprometidos.

A terapia de anticorpos passivos tem uma história histórica que remonta à década de 1890 e era o único meio de tratar certas doenças infecciosas antes do desenvolvimento da terapia antimicrobiana na década de 1940 (1,2). A experiência de surtos anteriores com outros coronavírus, como SARS-CoV-1, mostra que esse plasma convalescente contém anticorpos neutralizantes para o vírus relevante (3). No caso do SARS-CoV-2, o mecanismo de ação antecipado pelo qual a terapia passiva com anticorpos mediaria a proteção é a neutralização viral. No entanto, outros mecanismos podem ser possíveis, como citotoxicidade celular dependente de anticorpos e/ou fagocitose. O soro convalescente também foi usado na epidemia africana de Ebola em 2013. Um pequeno estudo não randomizado em Serra Leoa revelou um aumento significativo na sobrevida para aqueles tratados com sangue total convalescente em relação àqueles que receberam tratamento padrão (4).

O único tipo de anticorpo atualmente disponível para uso imediato é o encontrado no plasma convalescente humano. À medida que mais indivíduos contraem o COVID-19 e se recuperam, o número de doadores em potencial continua aumentando.

Um princípio geral da terapia de anticorpos passivos é que ela é mais eficaz quando usada para profilaxia do que para tratamento de doenças. Quando usado para terapia, o anticorpo é mais eficaz quando administrado logo após o início dos sintomas. A razão para a variação temporal na eficácia não é bem compreendida, mas pode refletir que o anticorpo passivo funciona neutralizando o inóculo inicial, que provavelmente é muito menor do que o da doença estabelecida. Outra explicação é que o anticorpo atua modificando a resposta inflamatória, o que também é mais fácil durante a resposta imune inicial, que pode ser assintomática (5). Por exemplo, a terapia de anticorpos passivos para pneumonia pneumocócica foi mais eficaz quando administrada logo após o início dos sintomas e não houve benefício se a administração de anticorpos foi adiada após o terceiro dia da doença (6). Nesse contexto, procuramos tratar pacientes que estão doentes o suficiente para justificar a hospitalização, mas antes do início de uma doença avassaladora, incluindo resposta inflamatória sistêmica avançada, sepse e/ou SDRA. Nossa hipótese é que o plasma convalescente será mais eficaz administrado no início do curso hospitalar e pretendemos maximizar o benefício potencial geral da população, direcionando o plasma para pacientes que na apresentação são considerados de alto risco, mas antes de estarem em doença avançada avançada. Nosso objetivo é iniciar a terapia com plasma dentro de 24 horas após a admissão ou quando as características de alto risco forem evidentes.

Para que a terapia de anticorpos passivos seja eficaz, deve ser administrada uma quantidade suficiente de anticorpos. Quando administrado a uma pessoa suscetível, esse anticorpo circula no sangue, atinge os tecidos e fornece proteção contra infecções. Dependendo da quantidade e composição do anticorpo, a proteção conferida pela imunoglobulina transferida pode durar de semanas a meses.

No século 21, houve outras duas epidemias de coronavírus associadas a alta mortalidade, SARS1 em 2003 e MERS em 2012. Em ambos os surtos, a alta mortalidade e a ausência de terapias efetivas levaram ao uso de plasma convalescente. O maior estudo envolveu o tratamento de 80 pacientes em Hong Kong com SARS (7). Os pacientes tratados antes do dia 14 tiveram melhor prognóstico definido pela alta do hospital antes do dia 22, consistente com a noção de que a administração precoce tem maior probabilidade de ser eficaz. Além disso, aqueles que eram RT-PCR positivos e soronegativos para coronavírus no momento da terapia tiveram melhor prognóstico. Há também algumas informações anedóticas sobre o uso de plasma convalescente em indivíduos gravemente doentes. Três pacientes com SARS em Taiwan foram tratados com 500 ml de plasma convalescente, resultando em uma redução no título do vírus plasmático e cada um sobreviveu (8). Três pacientes com MERS na Coréia do Sul foram tratados com plasma convalescente, mas apenas dois dos receptores tinham anticorpo neutralizante em seu plasma (9). O último estudo destaca um desafio no uso de plasma convalescente, ou seja, que alguns que se recuperam de doenças virais podem não ter altos títulos de anticorpos neutralizantes (10). Consistente com este ponto, uma análise de 99 amostras de soros convalescentes de pacientes com MERS mostrou que 87 tinham anticorpos neutralizantes com um título médio geométrico de 1:61. Isso sugere que os anticorpos diminuem com o tempo e/ou que poucos pacientes respondem a altos títulos.

Também é possível que outros tipos de anticorpos não neutralizantes sejam produzidos e contribuam para a proteção e recuperação, conforme descrito para outras doenças virais (11). Há relatos de que o plasma convalescente foi usado para terapia de pacientes com COVID-19 na China durante o surto atual (http://www.xinhuanet.com/english/2020-02/28/c_138828177.htm). Embora haja poucos detalhes da experiência chinesa e estudos publicados envolvendo um pequeno número de pacientes, as informações disponíveis sugerem que a administração de plasma convalescente reduz a carga viral e é segura.