Un estudio de plasma convaleciente de COVID 19 en pacientes de alto riesgo con infección por COVID 19

Hipótesis o pregunta de investigación • ¿Es el plasma convaleciente de pacientes previamente infectados con COVID-19 una opción de tratamiento eficaz para pacientes de alto riesgo mediante la utilización de inmunidad pasiva?

o ¿Se reduce la tasa de mortalidad mediante el uso de este tratamiento?

Antecedentes La terapia pasiva con anticuerpos implica la administración de anticuerpos contra un agente dado a un individuo susceptible con el fin de prevenir o tratar una enfermedad infecciosa debida a ese agente. Por el contrario, la vacunación activa requiere la inducción de una respuesta inmunitaria que tarda en desarrollarse y varía según el receptor de la vacuna. Algunos pacientes inmunocomprometidos no consiguen una respuesta inmunitaria adecuada. Por lo tanto, la administración pasiva de anticuerpos es el único medio de proporcionar inmunidad inmediata a las personas susceptibles e inmunidad de cualquier tipo medible a los pacientes altamente inmunocomprometidos.

La terapia pasiva con anticuerpos tiene una historia histórica que se remonta a la década de 1890 y era el único medio para tratar ciertas enfermedades infecciosas antes del desarrollo de la terapia antimicrobiana en la década de 1940 (1,2). La experiencia de brotes anteriores con otros coronavirus, como el SARS-CoV-1, muestra que dicho plasma convaleciente contiene anticuerpos neutralizantes contra el virus relevante (3). En el caso del SARS-CoV-2, el mecanismo de acción anticipado por el cual la terapia pasiva con anticuerpos mediaría la protección es la neutralización viral. Sin embargo, pueden ser posibles otros mecanismos, como la citotoxicidad y/o fagocitosis celular dependiente de anticuerpos. El suero convaleciente también se usó en la epidemia de ébola africana de 2013. Un pequeño estudio no aleatorizado en Sierra Leona reveló un aumento significativo en la supervivencia de aquellos tratados con sangre total de convalecientes en relación con aquellos que recibieron el tratamiento estándar (4).

El único tipo de anticuerpo que actualmente está disponible para uso inmediato es el que se encuentra en el plasma humano convaleciente. A medida que más personas contraigan COVID-19 y se recuperen, la cantidad de posibles donantes seguirá aumentando.

Un principio general de la terapia pasiva con anticuerpos es que es más eficaz cuando se utiliza para la profilaxis que para el tratamiento de enfermedades. Cuando se usa para terapia, el anticuerpo es más efectivo cuando se administra poco después del inicio de los síntomas. No se comprende bien el motivo de la variación temporal de la eficacia, pero podría reflejar que los anticuerpos pasivos actúan neutralizando el inóculo inicial, que probablemente sea mucho más pequeño que el de la enfermedad establecida. Otra explicación es que el anticuerpo actúa modificando la respuesta inflamatoria, que también es más fácil durante la respuesta inmunitaria inicial, que puede ser asintomática (5). Por ejemplo, la terapia pasiva con anticuerpos para la neumonía neumocócica fue más efectiva cuando se administró poco después del inicio de los síntomas y no hubo ningún beneficio si la administración de anticuerpos se retrasó más allá del tercer día de la enfermedad (6). En este contexto, buscamos tratar a los pacientes que están lo suficientemente enfermos como para justificar la hospitalización, pero antes del inicio de una enfermedad abrumadora que incluye una respuesta inflamatoria sistémica avanzada, sepsis y/o ARDS. Presumimos que el plasma de convaleciente será más efectivo administrado antes en el curso del hospital y nuestro objetivo es maximizar el beneficio general de la población potencial dirigiendo el plasma a los pacientes que en el momento de la presentación se prevé que tengan un alto riesgo, pero antes de que se encuentren en una enfermedad abrumadora avanzada. Nuestro objetivo es comenzar la terapia de plasma dentro de las 24 horas posteriores a la admisión o cuando las características de alto riesgo son evidentes por primera vez.

Para que la terapia pasiva con anticuerpos sea efectiva, se debe administrar una cantidad suficiente de anticuerpos. Cuando se administra a una persona susceptible, este anticuerpo circulará en la sangre, llegará a los tejidos y brindará protección contra la infección. Dependiendo de la cantidad y composición del anticuerpo, la protección conferida por la inmunoglobulina transferida puede durar de semanas a meses.

En el siglo XXI hubo otras dos epidemias con coronavirus que se asociaron con una alta mortalidad, el SARS1 en 2003 y el MERS en 2012. En ambos brotes, la alta mortalidad y la ausencia de terapias efectivas llevaron al uso de plasma convaleciente. El estudio más grande involucró el tratamiento de 80 pacientes en Hong Kong con SARS (7). Los pacientes tratados antes del día 14 tenían un mejor pronóstico definido por el alta hospitalaria antes del día 22, de acuerdo con la idea de que es más probable que la administración anterior sea eficaz. Además, aquellos que tenían RT-PCR positivo y seronegativo para coronavirus en el momento de la terapia tenían un mejor pronóstico. También hay alguna información anecdótica sobre el uso de plasma convaleciente en personas gravemente enfermas. Tres pacientes con SARS en Taiwán fueron tratados con 500 ml de plasma convaleciente, lo que resultó en una reducción del título del virus en plasma y cada uno sobrevivió (8). Tres pacientes con MERS en Corea del Sur fueron tratados con plasma convaleciente, pero solo dos de los receptores tenían anticuerpos neutralizantes en su plasma (9). El último estudio destaca un desafío en el uso de plasma convaleciente, a saber, que algunos que se recuperan de una enfermedad viral pueden no tener títulos altos de anticuerpos neutralizantes (10). De acuerdo con este punto, un análisis de 99 muestras de sueros convalecientes de pacientes con MERS mostró que 87 tenían anticuerpos neutralizantes con un título medio geométrico de 1:61. Esto sugiere que los anticuerpos disminuyen con el tiempo y/o que pocos pacientes presentan respuestas de títulos elevados.

También es posible que se produzcan otros tipos de anticuerpos no neutralizantes que contribuyan a la protección y recuperación como se describe para otras enfermedades virales (11). Hay informes de que se usó plasma convaleciente para la terapia de pacientes con COVID-19 en China durante el brote actual (http://www.xinhuanet.com/english/2020-02/28/c_138828177.htm). Aunque hay pocos detalles disponibles de la experiencia china y los estudios publicados involucraron a un pequeño número de pacientes, la información disponible sugiere que la administración de plasma convaleciente reduce la carga viral y es segura.