Avaliação da Lidocaína Intravenosa e Tempo para Regressão do Bloqueio Sensorial Após Raquianestesia (ELSA Trial) (ELSA)

Hipóteses:

hipótese nula

H0: O tempo para regressão T12 do bloqueio sensitivo após administração de bupivacaína isobárica é IGUAL com ou sem o uso de lidocaína endovenosa em infusão contínua.

Hipótese alternativa

H1: O tempo para regressão T12 do bloqueio sensitivo após administração de bupivacaína isobárica é DIFERENTE dependendo do uso ou não de lidocaína endovenosa em infusão contínua.

Métodos

Design de estudo

Trata-se de um ensaio clínico randomizado, controlado, triplo cego (paciente, equipe assistente/investigador e coleta/análise dos dados).

Procedimentos padrão

Todos os pacientes devem passar por uma avaliação pré-operatória ambulatorial com um anestesiologista. Nesse momento, a elegibilidade para o estudo será avaliada e o termo de consentimento informado será apresentado. O formulário pré-operatório também será preenchido pelo investigador do estudo que inclui o paciente do paciente.

Os participantes do estudo passarão por monitoramento eletrocardiográfico contínuo de 5 derivações, pressão arterial não invasiva automatizada e capnografia iniciada na entrada da sala de cirurgia. Acesso venoso periférico também será obtido. Após certificação da monitorização e acesso venoso o paciente será posicionado em decúbito lateral com o lado a ser realizado a cirurgia (ou o lado de maior trauma cirúrgico maior no caso de procedimentos bilaterais) superiormente (ex. cirurgia com lado direito do corpo a punção será realizada em decúbito lateral esquerdo) e então será iniciada a infusão das soluções presentes na seringa e na bolsa enviada pela Divisão de Farmácia da unidade hospitalar conforme protocolo. Imediatamente após o início da infusão contínua da solução, o anestesiologista iniciará a preparação para a realização da punção subaracnóidea com uma agulha Quinke entre 22 e 27 Gauge (preferencialmente 26 Gauge) entre os espaços L4-L5 e L2-L3 (preferencialmente L3-L4) dependendo da a avaliação do anestesiologista responsável pela dificuldade prevista para o bloqueio e pelo risco de cefaléia pós-punção da dura-máter. Também será iniciada sedação consciente com propofol em infusão contínua e anestesia local com solução de lidocaína a 1% até 100 mg. Serão administrados no espaço subaracnóideo 13mg (2,6 ml de solução) de bupivacaína isobárica a 0,5%.

Como regime de analgesia antiemética e multimodal, será administrado o seguinte:

• dexametasona 4mg em centro cirúrgico;
• ondansetrona 4mg na sala cirúrgica e em caso de náuseas ou vômitos pós-operatórios;
• dipirona 20mg.kg-1 a cada 4 horas ou paracetamol 500mg a cada 4 horas (em caso de alergia à dipirona) iniciado antes da anestesia regional e mantido até a alta;
• tenoxicam 40mg na SO e 20 mg no primeiro dia de pós-operatório, salvo contraindicação da equipe assistente;
• tramadol 50mg até de 4 em 4 horas ou morfina 4 mg até de 10 em 10 minutos em caso de dor avaliada por escala numérica verbal maior ou igual a 4 (0-10) ou conforme avaliação da equipe assistencial.

Após o bloqueio, serão realizadas avaliações da extensão do bloqueio sensitivo e motor aos minutos 5, 10, 15 e depois a cada 15 minutos conforme apresentado na ficha de coleta de dados. O bloqueio sensitivo será avaliado por alfinetada sequencialmente do nível mais caudal ao mais cefálico, na linha hemiclavicular, no lado oposto ao procedimento cirúrgico (ou no lado do trauma cirúrgico menor no caso de procedimentos bilaterais) e será computado como nível de bloqueio será computado o ponto em que o paciente relata sensibilidade semelhante ao ponto de referência (ombro homolateral). O bloqueio motor será avaliado inicialmente pela flexão do tornozelo, seguido pela elevação do joelho e finalmente pela elevação da perna com os joelhos estendidos, e o nível do bloqueio motor será registrado de acordo com a escala modificada de Bromage no lado oposto ao procedimento cirúrgico (ou no lado de trauma cirúrgico inferior em caso de procedimentos bilaterais).

O paciente será liberado para o procedimento cirúrgico assim que atingir o bloqueio motor evidenciado por uma escala modificada de Bromage igual a 2. Durante o procedimento, apenas o bloqueio sensitivo será observado para que não haja interferência no procedimento cirúrgico. Após o término do procedimento, a cada 15 minutos serão realizadas avaliações do bloqueio sensitivo e motor. Avaliações complementares do estado sensorial e motor podem ser realizadas além das avaliações a cada 15 minutos, a critério da equipe assistente. Após o término da cirurgia. O bloqueio sensitivo e o bloqueio motor serão avaliados concomitantemente até o desfecho primário (regressão do bloqueio sensitivo até o dermátomo T12), regressão do bloqueio motor para Bromage 1 modificado e regressão de dois dermátomos do bloqueio sensitivo (desfechos secundários).

O paciente será avaliado continuamente na sala de recuperação pós-anestésica até pelo menos a segunda hora de pós-operatório e até o desfecho primário. Vinte e quatro horas após o término do procedimento, o paciente será reavaliado na enfermaria, ou por contato telefônico em caso de alta, sendo computadas as informações do estudo e questionários conforme descrito na ficha de coleta de dados.

Intervenção

O bolus e a infusão da solução referente ao grupo alocado serão feitos:

• Após monitorar e obter acesso venoso
• Antes do início da infusão contínua de propofol e punção espinhal

Grupo L (lidocaína):

Lidocaína em bolus 1,5 mg.kg-1 endovenoso antes do início da infusão de lidocaína.

Lidocaína 2mg.kg-1.h-1.

Grupo S (solução salina):

Lidocaína em bolus 0,75 mg.kg-1 endovenoso antes do início da infusão de soro fisiológico.

Solução salina.

O grupo L receberá uma seringa de 20 ml de lidocaína 2% e 200 ml de solução de lidocaína a 8mg.ml-1 (80ml de lidocaína 2% associada a 120ml de cloreto de sódio 0,9%) O grupo S receberá uma seringa de 20 ml de 1 % de lidocaína e 200 ml de solução salina (cloreto de sódio a 0,9%)

Uma seringa com 20 ml de solução e um saco com 200 ml de solução indistinguíveis entre os grupos, com a identificação do paciente por rótulo elaborado especificamente para o estudo serão preparados pelo pessoal da Farmácia. A bolsa e a solução serão lacradas em envelope impermeável e opaco e encaminhadas ao Centro Cirúrgico (TO). O envelope ficará guardado na geladeira do setor entre 3º C e 8º C até o encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, quando os medicamentos serão encaminhados para o centro cirúrgico. No horário designado para o início da intervenção, será administrado um bolus de 0,075 ml.kg-1 da solução da seringa, seguido de 0,25 ml.kg-1.h-1 na bomba de infusão da solução da bolsa. .

A infusão contínua de lidocaína (grupo L) ou solução salina (grupo S) será mantida até que o bloqueio sensitivo regrida ao nível T12, até a regressão de 2 dermátomos do bloqueio sensitivo e até que o bloqueio motor atinja a pontuação no Bromage modificado escala 1.

A infusão será interrompida e o mascaramento será quebrado em caso de:

• distúrbios neurológicos graves (por exemplo, convulsão, depressão respiratória);
• cardíaco (ex. bloqueio atrioventricular maior que segundo grau, bradicardia com FC menor que 40 bpm não responsiva à atropina, hipotensão refratária);
• outras alterações clínicas imprevistas que representem risco para o paciente.

A infusão será mantida até o final da anestesia e mascaramento em caso de necessidade de conversão para anestesia geral (por exemplo, bloqueio insuficiente, agitação psicomotora) e o paciente será (1) censurado pelos desfechos relacionados à extensão do bloqueio e (2) continuará contribuindo para os outros resultados.

Variáveis ​​coletadas

As variáveis ​​avaliadas no estudo serão coletadas no pré-operatório, no centro cirúrgico, na SRPA, nas primeiras 24 horas de pós-operatório e em 30 dias e registradas no banco de dados RedCap. Todos os dados coletados no estudo estão disponíveis nas fichas de coleta de dados.

Análise estatística

Números e nomes de registros médicos serão incluídos na coleta de dados, mas não serão imputados no RedCap. Portanto, os dados dos participantes não serão revelados no momento da extração e análise dos dados, preservando o anonimato dos sujeitos da pesquisa.

Os dados extraídos do RedCap serão analisados ​​no software R. Os grupos serão separados por grupo de intervenção, mas o pesquisador responsável pela análise só terá acesso aos grupos após o término da análise dos resultados.

Variáveis ​​contínuas serão apresentadas como média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartílico dependendo de sua distribuição. Para verificar a comparabilidade entre os grupos e estudo, as covariáveis ​​basais serão apresentadas por grupo de intervenção. Testes estatísticos bivariados serão realizados teste qui-quadrado bicaudal, teste t, teste não paramétrico de Mann-Whitney e teste log rank dependendo das características da variável. No resultado "dermátomo mais rostral alcançado pelo bloqueio sensorial" cada dermátomo será numerado para análise estatística de S5 a C6 conforme os seguintes exemplos: S5=1, S4=2, S3=3, C8=23, C7=24 e C6=25 e será analisado de acordo com sua distribuição. O desfecho primário será apresentado graficamente pela curva de Kaplan Meier. O valor de α foi fixado em 0,05. Para o desfecho primário, o p-valor será analisado sem ajuste para testes múltiplos. Os desfechos secundários serão avaliados sem ajuste para comparações múltiplas por se tratar de uma análise exploratória.

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado com o software R, pacote 'WMWssp', comando 'WMWssp'. Com base em estudos anteriores, o tempo médio de regressão foi estimado em 120 minutos, desvio padrão para regressão do bloqueio sensitivo após anestesia subaracnóidea com bupivacaína em 20 minutos. Adotando o valor α de 0,05, o poder de 80% e uma taxa de abandono de 10%, o tamanho amostral estimado para demonstrar a diferença de 15 minutos no desfecho primário foi de 66 pacientes (entrada do software R: 'WMWssp(round(rnorm (1000000, 120, 20)), rnorm(1000000, 135, 20), alfa = 0,05, potência = 0,8, t = 1/2, simulação = FALSE, nsim = 10^4)').