Hodnocení intravenózního lidokainu a doby do regrese senzorického bloku po spinální anestezii (zkouška ELSA) (ELSA)

hypotézy:

Nulová hypotéza

H0: Doba do T12 regrese senzorického bloku po podání izobarického bupivakainu je ROVNANÁ s použitím intravenózního lidokainu v kontinuální infuzi nebo bez něj.

Alternativní hypotéza

H1: Doba do T12 regrese senzorického bloku po podání izobarického bupivakainu je ODLIŠNÁ v závislosti na použití či nepoužití intravenózního lidokainu v kontinuální infuzi.

Metody

Studovat design

Jde o randomizovanou, kontrolovanou, trojitě slepou klinickou studii (pacient, tým asistentů / zkoušející a sběr/analýza dat).

Standardní postupy

Všichni pacienti by měli podstoupit ambulantní předoperační vyšetření s anesteziologem. V tu chvíli bude vyhodnocena způsobilost ke studii a bude předložen formulář informovaného souhlasu. Předoperační formulář vyplní také zkoušející studie, který zahrnuje pacienta pacienta.

Účastníci studie podstoupí kontinuální 5svodové elektrokardiografické, automatizované neinvazivní monitorování krevního tlaku a kapnografii zahájené při vstupu na operační sál. Bude také zajištěn periferní žilní přístup. Po certifikaci monitorování a žilního vstupu bude pacient umístěn do laterálního dekubitu stranou, na které má být operace provedena (nebo stranou vyššího velkého chirurgického traumatu v případě oboustranných výkonů) nadřazeně (např. operace pravou stranou těla punkce bude provedena v levém laterálním dekubitu) a poté bude zahájena infuze roztoků přítomných ve stříkačce a ve vaku zaslané divizí farmacie nemocniční jednotky dle protokolu. Ihned po zahájení kontinuální infuze roztoku anesteziolog zahájí přípravu na provedení subarachnoidální punkce Quinkeho jehlou mezi 22 a 27 Gauge (nejlépe 26 Gauge) mezi prostory L4-L5 a L2-L3 (nejlépe L3-L4) v závislosti na posouzení anesteziologa odpovědného za předpokládanou obtížnost bloku a riziko postdurální punkční bolesti hlavy. Bude také zahájena vědomá sedace propofolem v kontinuální infuzi a lokální anestezie 1% roztokem lidokainu do 100 mg. Bude podáno do subarachnoidálního prostoru 13 mg (2,6 ml roztoku) isobarického bupivakainu v 0,5 %.

Jako multimodální a antiemetický analgetický režim budou podávány následující:

• dexamethason 4 mg na operačním sále;
• ondansetron 4 mg na operačním sále a v případě pooperační nevolnosti nebo zvracení;
• dipyron 20mg.kg-1 každé 4 hodiny nebo paracetamol 500 mg každé 4 hodiny (v případě alergie na dipyron) zahájeno před regionální anestezií a udržováno až do propuštění;
• tenoxicam 40 mg na operačním sále a 20 mg první pooperační den, pokud to není kontraindikováno asistentským týmem;
• tramadol 50 mg až každé 4 hodiny nebo morfin 4 mg až každých 10 minut v případě bolesti hodnocené slovně numerickou stupnicí větší nebo rovnou 4 (0-10) nebo podle hodnocení asistentského týmu.

Po bloku bude provedeno vyhodnocení prodloužení senzorického a motorického bloku v 5., 10., 15. minutě a poté každých 15 minut, jak je uvedeno ve formuláři sběru dat. Senzorická blokáda bude hodnocena píchnutím špendlíkem postupně od nejkaudálnější po nejvyšší cefalickou úroveň, na střední klavikulární linii, na opačné straně operačního výkonu (nebo na straně menšího chirurgického traumatu v případě oboustranných výkonů) a bude vypočítaný jako úroveň blokády bude vypočítán bod, ve kterém pacient udává citlivost podobnou referenčnímu bodu (homolaterální rameno). Motorický blok bude zpočátku hodnocen na flexi kotníku, následuje elevace kolena a nakonec elevace nohy s nataženými koleny a úroveň motorického bloku bude zaznamenána podle upravené Bromageovy stupnice na opačné straně operačního výkonu (nebo na straně dolního chirurgického traumatu v případě oboustranných výkonů).

Pacient bude propuštěn k chirurgickému výkonu, jakmile dosáhne motorického bloku doloženého modifikovanou Bromageovou stupnicí rovnající se 2. Během výkonu bude pozorována pouze senzorická blokáda, aby nedocházelo k interferenci s operačním výkonem. Po ukončení procedury bude každých 15 minut provedeno vyhodnocení senzorického a motorického bloku. Podle uvážení asistentského týmu lze každých 15 minut provádět doplňková hodnocení senzorického a motorického stavu. Po skončení operace. Senzorická blokáda a motorická blokáda budou hodnoceny souběžně, dokud nebude dosaženo primárního výsledku (regrese senzorického bloku na dermatom T12), regrese motorického bloku na modifikovaný Bromage 1 a regrese dvou dermatomů senzorického bloku (sekundární výsledky).

Pacient bude průběžně sledován na poanesteziologickém sále minimálně do druhé pooperační hodiny a do primárního výsledku. Dvacet čtyři hodin po ukončení výkonu bude pacient na oddělení nebo telefonicky v případě propuštění přehodnocen a informace o studii a dotazníky budou vypočítány tak, jak je popsáno ve formuláři pro sběr dat.

Zásah

Bolus a infuze roztoku podle přidělené skupiny budou provedeny:

• Po sledování a získání žilního vstupu
• Před zahájením kontinuální infuze propofolu a spinální punkce

Skupina L (lidokain):

Lidokain bolus 1,5 mg.kg-1 intravenózně před zahájením infuze lidokainu.

Lidokain 2mg.kg-1.h-1.

Skupina S (fyziologický roztok):

Lidokain bolus 0,75 mg.kg-1 intravenózně před zahájením infuze fyziologického roztoku.

Fyziologický roztok.

Skupině L bude zaslána 20 ml injekční stříkačka 2% lidokainu a 200 ml roztoku lidokainu o koncentraci 8 mg.ml-1 (80 ml 2% lidokainu ve spojení se 120 ml 0,9% chloridu sodného) Skupině S bude zaslána 20ml injekční stříkačka po 1 % lidokainu a 200 ml fyziologického roztoku (0,9% chlorid sodný)

Injekční stříkačka s 20 ml roztoku a sáček s 200 ml roztoku nerozlišitelné mezi skupinami s identifikací pacienta štítkem připraveným speciálně pro studii připraví personál lékárny. Sáček a roztok budou uzavřeny ve voděodolné a neprůhledné obálce a odeslány na operační sál (OT). Obálka bude uložena v chladničce sektoru mezi 3ºC a 8ºC až do odeslání pacienta na operační sál, kdy budou léky odeslány na operační sál. V čase určeném pro začátek intervence bude podán bolus 0,075 ml.kg-1 roztoku ve stříkačce a následně 0,25 ml.kg-1.h-1 v infuzní pumpě roztoku ve vaku. .

Kontinuální infuze lidokainu (skupina L) nebo fyziologického roztoku (skupina S) bude udržována, dokud senzorický blok neregrese na úroveň T12, dokud nedojde k regresi 2 dermatomů senzorického bloku a dokud motorický blok nedosáhne skóre na modifikovaném Bromage měřítko 1.

Infuze bude přerušena a maskování bude porušeno v případě:

• závažné neurologické poruchy (např. záchvaty, respirační deprese);
• srdeční (např. atrioventrikulární blok větší než 2. stupeň, bradykardie s HR nižší než 40 tepů/min nereagující na atropin, refrakterní hypotenze);
• jiné nepředvídané klinické změny, které pro pacienta představují riziko.

Infuze bude udržována až do konce anestezie a maskování v případě potřeby převedení na celkovou anestezii (např. nedostatečná blokáda, psychomotorická agitace) a pacient bude (1) cenzurován na výsledky související s prodloužením blokády a (2) bude i nadále přispívat k ostatním výsledkům.

Shromážděné proměnné

Proměnné hodnocené ve studii budou shromážděny před operací, na operačním sále, na PACU, v prvních 24 pooperačních hodinách a za 30 dnů a zaznamenány do databáze RedCap. Všechna data shromážděná ve studii jsou k dispozici na sběrných listech dat.

Statistická analýza

Čísla a jména lékařských záznamů budou zahrnuty do sběru dat, ale nebudou imputovány v RedCap. Data účastníků proto nebudou odhalena v době extrakce dat a analýzy, aby byla zachována anonymita výzkumných jedinců.

Data extrahovaná z RedCap budou analyzována v softwaru R. Skupiny budou rozděleny podle intervenčních skupin, ale výzkumník odpovědný za analýzu bude mít ke skupinám přístup až po ukončení analýzy výsledků.

Spojité proměnné budou prezentovány jako průměr a směrodatná odchylka nebo medián a mezikvartilové rozpětí v závislosti na jejich distribuci. Pro kontrolu srovnatelnosti mezi skupinami a studií budou bazální kovariáty prezentovány intervenční skupinou. Provedou se bivariační statistické testy bikaudální chí-kvadrát test, t-test, neparametrický Mann-Whitney test a log rank test v závislosti na charakteristikách proměnné. Ve výsledku „nejvíc rostrální dermatom dosažený senzorickým blokem“ bude každý dermatom očíslován pro statistickou analýzu od S5 do C6 podle následujících příkladů: S5=1, S4=2, S3=3, C8=23, C7=24 a C6=25 a bude analyzována podle jejího rozdělení. Primární výsledek bude graficky znázorněn pomocí Kaplan Meierovy křivky. Hodnota α byla stanovena na 0,05. Pro primární výsledek bude p-hodnota analyzována bez úpravy pro více testů. Sekundární výsledky budou hodnoceny bez úprav pro vícenásobná srovnání, protože se jedná o průzkumnou analýzu.

Výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí softwaru R, balík 'WMWssp', příkaz 'WMWssp'. Na základě předchozích studií byla střední doba regrese odhadnuta na 120 minut standardní odchylky pro regresi senzorického bloku po subarachnoidální anestezii bupivakainem za 20 minut. Při použití hodnoty α 0,05, síly 80 % a 10% míry vynechání, odhadovaná velikost vzorku k prokázání rozdílu 15 minut v primárním výsledku byla 66 pacientů (vstup softwaru R: 'WMWssp(round(rnorm) (1000000, 120, 20)), rnorm(1000000, 135, 20), alfa = 0,05, výkon = 0,8, t = 1/2, simulace = NEPRAVDA, nsim = 10^4)').