Valutazione della lidocaina endovenosa e tempo di regressione del blocco sensoriale dopo l'anestesia spinale (prova ELSA) (ELSA)

Ipotesi:

Ipotesi nulla

H0: Il tempo alla regressione T12 del blocco sensoriale dopo la somministrazione di bupivacaina isobarica è UGUALE con o senza l'uso di lidocaina endovenosa in infusione continua.

Ipotesi alternativa

H1: Il tempo alla regressione T12 del blocco sensoriale dopo somministrazione di bupivacaina isobarica è DIVERSO a seconda dell'uso o meno di lidocaina endovenosa in infusione continua.

Metodi

Progettazione dello studio

Si tratta di uno studio clinico randomizzato, controllato, in triplo cieco (paziente, team di assistente/investigatore e raccolta/analisi dei dati).

Procedure standard

Tutti i pazienti devono essere sottoposti a una valutazione preoperatoria ambulatoriale con un anestesista. In quel momento verrà valutata l'idoneità allo studio e verrà presentato il modulo di consenso informato. Il modulo preoperatorio sarà compilato anche dallo sperimentatore dello studio che include il paziente del paziente.

I partecipanti allo studio saranno sottoposti a monitoraggio elettrocardiografico continuo a 5 derivazioni, automatico non invasivo della pressione sanguigna e capnografia avviato all'ingresso della sala operatoria. Verrà inoltre ottenuto l'accesso venoso periferico. Dopo la certificazione del monitoraggio e dell'accesso venoso il paziente verrà posizionato in decubito laterale con il lato da eseguire l'intervento (o il lato del trauma chirurgico maggiore maggiore in caso di interventi bilaterali) superiormente (es. intervento con parte destra del corpo verrà eseguita la puntura in decubito laterale sinistro) e successivamente verrà avviata l'infusione delle soluzioni presenti nella siringa e nella sacca inviata dalla Divisione di Farmacia del presidio ospedaliero secondo protocollo. Immediatamente dopo l'inizio dell'infusione continua della soluzione, l'anestesista inizierà la preparazione per eseguire la puntura subaracnoidea con un ago Quinke tra 22 e 27 Gauge (preferibilmente 26 Gauge) tra gli spazi L4-L5 e L2-L3 (preferibilmente L3-L4) a seconda la valutazione dell'anestesista responsabile della prevista difficoltà per il blocco e del rischio di cefalea post puntura durale. Verrà inoltre avviata la sedazione cosciente con propofol in infusione continua e anestesia locale con soluzione di lidocaina all'1% fino a 100 mg. Verranno somministrati nello spazio subaracnoideo 13 mg (2,6 ml di soluzione) di bupivacaina isobarica allo 0,5%.

Come regime analgesico multimodale e antiemetico, verrà somministrato quanto segue:

• desametasone 4 mg in sala operatoria;
• ondansetron 4 mg in sala operatoria e in caso di nausea o vomito postoperatori;
• dipirone 20mg.kg-1 ogni 4 ore o paracetamolo 500 mg ogni 4 ore (in caso di allergia al dipirone) iniziato prima dell'anestesia regionale e mantenuto fino alla dimissione;
• tenoxicam 40 mg in sala operatoria e 20 mg in prima giornata postoperatoria, salvo controindicazioni da parte dell'équipe assistenziale;
• tramadolo 50 mg fino a ogni 4 ore o morfina 4 mg fino a ogni 10 minuti in caso di dolore valutato con scala numerica verbale maggiore o uguale a 4 (0-10) o secondo valutazione dell'équipe ausiliaria.

Dopo il blocco, le valutazioni dell'estensione del blocco sensoriale e motorio verranno eseguite ai minuti 5, 10, 15 e poi ogni 15 minuti come presentato nel modulo di raccolta dati. Il blocco sensoriale sarà valutato mediante puntura di spillo in sequenza dal livello più caudale a quello più cefalico, in corrispondenza della linea medioclavicolare, sul lato opposto della procedura chirurgica (o sul lato del trauma chirurgico minore in caso di procedure bilaterali) e sarà calcolato come livello di blocco verrà calcolato il punto in cui il paziente riferisce una sensibilità simile al punto di riferimento (spalla omolaterale). Il blocco motorio verrà inizialmente valutato per la flessione della caviglia, seguita dall'elevazione del ginocchio e infine dall'elevazione della gamba con le ginocchia estese, e il livello del blocco motorio verrà registrato secondo la scala di Bromage modificata sul lato opposto della procedura chirurgica (o sul lato di traumi chirurgici inferiori in caso di interventi bilaterali).

Il paziente verrà rilasciato per la procedura chirurgica non appena raggiungerà il blocco motorio evidenziato da una scala di Bromage modificata pari a 2. Durante la procedura, verrà osservato solo il blocco sensoriale in modo che non vi siano interferenze con la procedura chirurgica. Dopo la fine della procedura, ogni 15 minuti verranno eseguite valutazioni del blocco sensoriale e motorio. Valutazioni supplementari dello stato sensoriale e motorio possono essere eseguite in aggiunta alle valutazioni ogni 15 minuti a discrezione del team di assistente. Dopo la fine dell'intervento. Il blocco sensoriale e il blocco motorio saranno valutati in concomitanza fino al raggiungimento dell'outcome primario (regressione del blocco sensoriale su dermatoma T12), regressione del blocco motorio a Bromage 1 modificato e regressione di due dermatomi del blocco sensoriale (outcome secondari).

Il paziente verrà valutato continuamente nella sala di risveglio post-anestetico almeno fino alla seconda ora postoperatoria e fino all'esito primario. Ventiquattro ore dopo la fine della procedura, il paziente verrà rivalutato in reparto, o tramite contatto telefonico in caso di dimissione, e le informazioni sullo studio e i questionari verranno calcolati come descritto nel modulo di raccolta dati.

Intervento

Il bolo e l'infusione della soluzione riferiti al gruppo assegnato verranno effettuati:

• Dopo aver monitorato e ottenuto l'accesso venoso
• Prima dell'inizio dell'infusione continua di propofol e della puntura spinale

Gruppo L (lidocaina):

Bolo di lidocaina 1,5 mg.kg-1 per via endovenosa prima dell'inizio dell'infusione di lidocaina.

Lidocaina 2mg.kg-1.h-1.

Gruppo S (soluzione salina):

Bolo di lidocaina 0,75 mg.kg-1 per via endovenosa prima dell'inizio dell'infusione salina.

Soluzione salina.

Al gruppo L verrà inviata una siringa da 20 ml di lidocaina al 2% e 200 ml di soluzione di lidocaina a 8 mg.ml-1 (80 ml di lidocaina al 2% associata a 120 ml di cloruro di sodio allo 0,9%) Al gruppo S verrà inviata una siringa da 20 ml di 1 % lidocaina e 200 ml di soluzione fisiologica (cloruro di sodio allo 0,9%)

Verrà preparata dal personale della Farmacia una siringa da 20 ml di soluzione ed una sacca con 200 ml di soluzione indistinguibili tra i gruppi, con l'identificazione del paziente mediante etichetta predisposta appositamente per lo studio. La sacca e la soluzione saranno sigillate in una busta impermeabile e opaca e inviate alla Sala Operatoria (OT). La busta verrà conservata nel frigorifero del settore tra 3º C e 8º C fino all'invio del paziente in sala operatoria, quando i farmaci verranno inviati in sala operatoria. All'ora designata per l'inizio dell'intervento, verrà somministrato un bolo di 0,075 ml.kg-1 della soluzione in siringa, seguito da 0,25 ml.kg-1.h-1 nella pompa di infusione della soluzione nella sacca .

L'infusione continua di lidocaina (gruppo L) o soluzione fisiologica (gruppo S) verrà mantenuta fino a quando il blocco sensoriale regredisce al livello T12, fino alla regressione di 2 dermatomi del blocco sensoriale e fino a quando il blocco motorio raggiunge il punteggio sul Bromage modificato scala 1.

L'infusione sarà interrotta e il mascheramento rotto in caso di:

• gravi disturbi neurologici (ad es. convulsioni, depressione respiratoria);
• cardiaco (es. blocco atrioventricolare maggiore di secondo grado, bradicardia con frequenza cardiaca inferiore a 40 bpm non responsiva all'atropina, ipotensione refrattaria);
• altri cambiamenti clinici imprevisti che rappresentano un rischio per il paziente.

L'infusione sarà mantenuta fino al termine dell'anestesia e del mascheramento in caso di necessità di conversione in anestesia generale (es. blocco insufficiente, agitazione psicomotoria) e il paziente sarà (1) censurato per gli esiti relativi all'estensione del blocco e (2) continuerà a contribuire agli altri risultati.

Variabili raccolte

Le variabili valutate nello studio saranno raccolte preoperatoriamente, in sala operatoria, presso la PACU, nelle prime 24 ore postoperatorie e in 30 giorni e registrate nel database RedCap. Tutti i dati raccolti nello studio sono disponibili nelle schede di raccolta dati.

analisi statistica

I numeri ei nomi delle cartelle cliniche saranno inclusi nella raccolta dati ma non saranno imputati in RedCap. Pertanto, i dati dei partecipanti non saranno rivelati al momento dell'estrazione e dell'analisi dei dati, preservando l'anonimato dei ricercatori.

I dati estratti da RedCap saranno analizzati nel software R. I gruppi saranno separati per gruppo di intervento, ma il ricercatore responsabile dell'analisi avrà accesso ai gruppi solo dopo la fine dell'analisi dei risultati.

Le variabili continue saranno presentate come media e deviazione standard o mediana e intervallo interquartile a seconda della loro distribuzione. Per verificare la comparabilità tra i gruppi e lo studio, le covariate basali saranno presentate per gruppo di intervento. Verranno eseguiti test statistici bivariati test del chi quadrato bicaudale, t-test, test di Mann-Whitney non parametrico e log rank test a seconda delle caratteristiche della variabile. Nell'esito "dermatoma più rostrale raggiunto dal blocco sensoriale" ciascun dermatoma sarà numerato per l'analisi statistica da S5 a C6 secondo i seguenti esempi: S5=1, S4=2, S3=3, C8=23, C7=24 e C6=25 e sarà analizzato in base alla sua distribuzione. L'esito primario sarà presentato graficamente dalla curva di Kaplan Meier. Il valore di α è stato fissato a 0,05. Per l'esito primario, il valore p sarà analizzato senza aggiustamento per più test. Gli esiti secondari saranno valutati senza aggiustamenti per confronti multipli perché si tratta di un'analisi esplorativa.

Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito con il software R, pacchetto 'WMWssp', comando 'WMWssp'. Sulla base di studi precedenti, il tempo medio per la regressione è stato stimato in 120 minuti di deviazione standard per la regressione del blocco sensoriale dopo anestesia subaracnoidea con bupivacaina in 20 minuti. Adottando il valore α di 0,05, la potenza dell'80% e un tasso di abbandono del 10%, la dimensione stimata del campione per dimostrare la differenza di 15 minuti nell'outcome primario era di 66 pazienti (input del software R: 'WMWssp(round(rnorm (1000000, 120, 20)), rnorm(1000000, 135, 20), alfa = 0.05, potenza = 0.8, t = 1/2, simulazione = FALSE, nsim = 10^4)').