Comparação de diferentes abordagens para bloqueio supraclavicular e seus efeitos na função muscular do diafragma

Neste estudo prospectivo randomizado duplo-cego, os pacientes serão divididos em 3 grupos usando um programa de computador.

Monitoração padrão (ECG, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva) será aplicada aos pacientes que serão encaminhados para a sala de aplicação do bloqueio. Após o estabelecimento do acesso vascular periférico na mão que não será operada, a pré-medicação será fornecida com 2 mg de midazolam IV.

Os bloqueios serão realizados por um anestesiologista experiente com orientação do USG. A avaliação e as medições do bloqueio serão feitas por um anestesiologista experiente diferente. Após a antissepsia da área a ser bloqueada, será utilizada agulha estimuladora 22G 50 mm para o bloqueio. Aspiração negativa intermitente será realizada durante todos os procedimentos para detectar possível punção vascular. A mistura anestésica local que usamos rotineiramente em nossa clínica será usada. 20 ml de mistura de bupivacaína (Buvicaine HCl %0,5) e prilocaína (Priloc HCl %2) 1:1 será preparada de forma que haja 5mcg de adrenalina por ml. (9ml de bupivacaína, 9ml de prilocaína e 2ml de soro fisiológico com 50 mcg de adrenalina por ml) A sonda de ultrassom será colocada na clavícula, o bloqueio supraclavicular será aplicado no plano coronal oblíquo usando a técnica in-plane.

Serão comparadas 3 abordagens diferentes de bloqueio supraclavicular. As abordagens compartilham a mesma posição da sonda e ponto de entrada da agulha, mas diferem no local onde o anestésico local é administrado.

Grupo 1: A mistura de anestésico local será aplicada na bolsa do canto - onde a artéria e a primeira costela se cruzam na imagem anatômica.

Grupo 2: 10 ml da mistura de anestésico local serão administrados no pacote de canto descrito e os 10 ml restantes no maior grupo de nervos (injeção intracluster).

Grupo 3: A mistura de anestésico local será administrada pelo método de injeção múltipla entre os grupos de nervos vistos na imagem sonoanatômica.

A fração de espessamento do diafragma e as avaliações serão feitas por outro anestesiologista experiente, o duplo-cego será alcançado por ser cego para o grupo do paciente.

Os efeitos do bloqueio do nervo frênico no músculo diafragma serão avaliados pela fração de espessamento do diafragma. Todos os pacientes serão avaliados com USG em posição de cabeça erguida voltada para o lado a ser operado antes e 30 minutos após a realização do bloqueio. A sonda será colocada perpendicular à parede torácica, no oitavo ou nono espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e axilar média, 0,5 a 2 cm abaixo do seio costofrênico.

O diafragma será visto como uma estrutura com três camadas distintas, incluindo duas linhas ecóicas paralelas (pleura diafragmática e peritônio) e uma linha hipoecóica entre elas (músculo diafragma). O paciente será instruído a respirar até a capacidade pulmonar total (CPT) e depois expirar até o volume residual (VR).

Várias imagens do diafragma serão tiradas, pelo menos três no ponto de espessamento máximo em TLC e pelo menos três em espessura mínima em RV.

Em cada imagem em modo B, a espessura do diafragma será medida do meio da linha pleural até o meio da linha peritoneal. Em seguida, o DTI será calculado como uma porcentagem da seguinte fórmula:

(Espessura máxima ao final da inspiração - Espessura máxima ao final da expiração) / Espessura máxima ao final da expiração.

Com essa fórmula, podemos determinar o envolvimento do nervo frênico observando a taxa de espessamento do diafragma antes e depois do bloqueio supraclavicular em diferentes grupos.

Como anestesia de resgate de primeira linha, os pacientes receberão sedoanalgesia com infusão de remifentanil. Máscara laríngea e anestesia geral serão iniciadas, se necessário. O esquema analgésico pós-operatório será rotineiramente contendo 1.000 mg de acetaminofeno IV (3x1) e, se necessário, será administrado 1 mg de opioide (Tramadol) por kg.