Pneumonia por COVID-19: Fisiologia Pulmonar, Qualidade de Vida Relacionada à Saúde e Benefício de um Programa de Reabilitação (COVISQAR)

A COVID-19 é uma doença pandêmica emergente causada por um novo coronavírus (SARS-CoV-2) desde dezembro de 2019. Esta condição pode estar associada a uma pneumonia grave e a uma síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), resultando em alta mortalidade e morbidade. Um acompanhamento padronizado de pacientes com COVID-19 após a alta dos Hospitais da Universidade de Genebra (Covicare) foi implementado desde 29 de março de 2020 pelas divisões de doenças infecciosas e medicina respiratória, em associação com o departamento de medicina de cuidados primários. É assegurado um seguimento até um mês após a alta. Todos os pacientes são registrados em um banco de dados (REDCapTM, Tennessee, EUA).

Os mecanismos fisiopatológicos da SDRA no COVID-19 e suas consequências a longo prazo nos sistemas respiratório e cardiovascular permanecem obscuros. Vários estudos histopatológicos demonstraram a ocorrência de doença pulmonar intersticial. Além disso, existem alguns relatos de endotelite associada, trombose na microcirculação5 e alta prevalência de eventos tromboembólicos venosos em pacientes internados na UTI, sendo a embolia pulmonar responsável por 85% desses eventos. Ambas as alterações contribuem para aumentar a heterogeneidade da ventilação - relação de perfusão (VA/Q), ampliando o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio, causando hipoxemia grave, com queda acentuada da saturação arterial de oxigênio (SaO2). Por fim, a pneumopatia intersticial pode causar uma redução persistente da capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono (DLCO), diminuindo ainda mais a SaO2 mesmo após a recuperação da pneumonia por COVID-19.

A tomografia computadorizada de dupla energia (DECT) do tórax permite uma análise funcional e morfológica combinada do pulmão em uma única e simples aquisição. Devido às propriedades de atenuação do iodo em duas energias de fótons diferentes (80 e 140 kV), o DECT é capaz de revelar a distribuição do volume sanguíneo pulmonar e gerar mapas de volume pulmonar de iodo codificados por cores, correspondendo à perfusão pulmonar. Esses mapas de perfusão pulmonar permitem uma análise qualitativa da perfusão. Além disso, a concentração de iodo no pulmão confere uma análise regional objetiva e quantitativa da perfusão. Em comparação com uma TC convencional, nenhuma injeção intravenosa adicional de meio de contraste de iodo ou doses de radiação são necessárias; um processamento de imagem funcional é simplesmente adicionado. Recentemente, demonstramos como o DECT pode ajudar a definir as alterações da perfusão pulmonar após medidas terapêuticas em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Além disso, o DECT oferece uma excelente correlação com a cintilografia de perfusão (varredura V/Q). O DECT também oferece uma compreensão anatômica e funcional superior ao registrar simultaneamente a anatomia vascular, a morfologia do parênquima e a perfusão funcional. Consequentemente, o DECT pode fornecer informações importantes sobre alterações persistentes do parênquima e da perfusão após o COVID-19.

Além do componente pulmonar, o estado inflamatório sistêmico decorrente da concomitante "síndrome da tempestade de citocinas" pode ter papel importante no desenvolvimento de alterações neuromusculares, independentemente das consequências diretas da internação em unidade de terapia intensiva. As alterações neuromusculares concorrem com o comprometimento da função pulmonar comprometendo o estado funcional do paciente. Como consequência, deve-se esperar uma redução da capacidade de exercício físico, que normalmente é determinada pela medida do VO2máx durante o teste cardiopulmonar de esforço (TECP) e por meio do teste de caminhada de seis minutos (TC6).

Além disso, está bem descrito que a SDRA está associada a uma significativa morbidade a longo prazo. Em um ano, 80% dos sobreviventes da SDRA têm uma capacidade de difusão reduzida e 20% sofrem de obstrução do fluxo de ar. 35% dos pacientes apresentam uma limitação de exercício com base no TC6 aos dois anos. Além disso, o comprometimento da função pulmonar, disfunção musculoesquelética e limitação funcional estão associados à diminuição da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS).

Estudos de uma coorte de pacientes que sofreram de SDRA devido ao SARS-CoV-1 em 2002 mostraram uma correlação positiva entre a função pulmonar e o domínio de funcionamento físico da QVRS. A distância percorrida durante o TC6 também se correlacionou com quase todos os domínios do Short Form Health Survey-36 (SF-36). Além disso, transtornos de humor são comumente descritos em sobreviventes de SDRA, com estudos relatando até 50% de depressão em um ano nessa população. Depressão e ansiedade estão associadas a escores mais baixos de QVRS.

Foi demonstrado que a reabilitação pulmonar melhora a QVRS, a capacidade máxima de exercício e a DTC6 na doença pulmonar crônica. Também foi demonstrado que 2 meses de reabilitação pulmonar ambulatorial melhoraram a função pulmonar e o St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) 3 e 6 meses após a alta após a recuperação de ARDS devido a pneumonia grave por influenza A (H1N1 em 2009).

O objetivo deste estudo é 1/ explorar o impacto a longo prazo do COVID-19 nos parâmetros respiratórios fisiológicos, capacidade funcional, QVRS e distúrbios do humor; 2/ avaliar o benefício de um programa de reabilitação pulmonar sobre esses desfechos por meio de um estudo randomizado e controlado, e 3/ determinar a contribuição da DECT para o entendimento das alterações fisiopatológicas em pacientes com sequelas funcionais da infecção por COVID-19.