Monitoramento Holter de 7 dias em pacientes adultos com IS ou AIT recentes, para medir a prevalência de fibrilação atrial paroxística, incluindo episódios menores que 30 segundos: estudo transversal (MY-ATRIA)

Racional:

Embora o manejo e o tratamento do paciente tenham melhorado muito nos últimos anos, a fibrilação atrial (FA) continua sendo a arritmia mais comum relacionada a acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, morte súbita e morbidade cardiovascular na população global1. Considerando a população adulta em geral, a prevalência de FA é inferior a 1%, enquanto em pessoas de 75 a 84 anos chega a 7%2,3, e espera-se que aumente na população idosa e em pacientes com certos fatores de risco predisponentes4-10 . Estudos recentes mostram que 20-30% dos sobreviventes de AVC provavelmente estão relacionados à FA11-14 e, se não tratada adequadamente, pode levar a consequências graves, como futuras complicações tromboembólicas, recorrência de episódios de AVC ou morte15-17. As Diretrizes Clínicas Nacionais do Reino Unido para Tratamento de Pacientes com AVC, fornecidas pelo Royal College of Physicians18, recomendam monitoramento cardíaco por pelo menos 12 horas para pessoas com IS ou AIT que seriam elegíveis para tratamento de prevenção secundária para FA e pelo menos 24 horas para monitoramento de pacientes sem outra causa conhecida de AVC.

Em vez disso, as diretrizes da ESC de 2016 para o tratamento de FA recomendam monitoramento de pelo menos 72 horas em pacientes com IS ou AIT, por exemplo, 72 horas de monitoramento Holter após o evento de AVC12,19, ou por períodos mais longos20,21. Dada a natureza intermitente da FA e a sua tendência para ser assintomática, seria útil testar a hipótese de que esta última abordagem poderia conduzir a uma melhor estratégia de diagnóstico da FA e consequentemente esclarecer a relação entre FA e AVC.

A detecção de episódios de FA melhorou com o rápido desenvolvimento da tecnologia na área médica e, recentemente, houve um aumento no interesse em avaliar se os episódios breves de fibrilação atrial (FAB), menores que 30 segundos, carregam um risco semelhante aos de maior comprimento e se estes constituem uma indicação para o tratamento. Embora novas pesquisas estejam focadas na detecção de episódios de BAF, persiste a incerteza em determinar se esses episódios aumentam ou não o risco de acidente vascular cerebral, bem como o tratamento necessário para o grupo de pacientes mencionado acima.

Um estudo recente em pacientes com primeiro episódio de IS ou AIT e presença de FA detectada por ECG padrão concluiu que em 6,3% dos 869 casos a FA era paroxística22. A definição de fibrilação atrial paroxística (FAF) neste caso específico foi relacionada aos episódios de FA que se converteram espontaneamente em ritmo sinusal. Da mesma forma, em outro estudo de 2010, FA AF não diagnosticada previamente foi encontrada em 9,2% da população com IS ou AIT23; neste último estudo, o tempo médio de monitorização foi de 22,6 horas e a presença de apenas episódios de BAF foi detectada em 72% das pessoas diagnosticadas com AF AF, enquanto o restante dos pacientes também apresentou episódios mais longos de 30 segundos. Resultados semelhantes foram obtidos em um estudo de FA na população com IS ou AIT após telemetria cardíaca móvel, no qual 85% dos episódios relatados pelo dispositivo foram inferiores a 30 segundos24. Esses resultados incentivam os pesquisadores a se concentrarem mais no assunto, portanto, neste estudo, queremos investigar a real prevalência de BAF. Os resultados podem orientar os médicos a determinar as intervenções preventivas e curativas mais adequadas para esse grupo de pacientes.

O consórcio internacional "My-Atria" - que reúne universidades, empresas e hospitais de cinco países europeus incluindo Itália, Espanha, Alemanha, Suécia e Holanda - pretende desenvolver uma rede multidisciplinar para desenvolver investigação e formação "sem barreiras" entre , entidades industriais e clínicas na área de doenças atriais. A empresa Mortara Instrument EU, como membro do My-Atria Consortium, e a UOC of Neurology and Stroke Network do Ospedale Maggiore em Bolonha, estão ambas interessadas na relação entre risco cardiovascular e BAF. Parece lógico, portanto, unir forças e caminhar juntos na mesma direção, propondo um protocolo com o objetivo de estudar se o BAF representa um biomarcador de risco cardiovascular aumentado e, consequentemente, investigar a relevância clínica e a modalidade de um processo de triagem.

Novas metodologias são necessárias para detectar e prever até mesmo episódios breves de FA, portanto, há necessidade de coletar um novo banco de dados de múltiplos sinais de ECG de monitoramento de longo prazo e alta resolução. Os dados serão utilizados pelos membros do Consórcio My-Atria para fins de pesquisa, para o desenvolvimento e validação de algoritmos de detecção de arritmia.

Objetivos.

O principal resultado deste estudo será comparar a prevalência de episódios de PA AF com duração superior a 30 segundos versus a prevalência de episódios de PA AF, incluindo episódios com duração inferior a 30 segundos, em pacientes adultos que sobreviveram a IS ou AIT sem história prévia de FA, após Holter de 7 dias. Com base nos pressupostos anteriores, os objetivos secundários do projeto serão:

1. Comparar a prevalência de pacientes diagnosticados com BAF após Holter de 24 horas, 72 horas e 7 dias.
2. Estudar a viabilidade de usar as informações obtidas do ECG durante o ritmo sinusal, por exemplo, as características da onda P, para prever a presença de PA AF e BAF.
3. Coletar um novo banco de dados de sinais de ECG de longo prazo, multimonitorados e de alta resolução. Os dados serão utilizados pelo consórcio My-Atria para fins de pesquisa, para o desenvolvimento e validação de algoritmos de detecção de arritmia.

Os resultados do estudo destinam-se a ter um impacto sobre como a FA é rastreada, diagnosticada e tratada. Os resultados também contribuirão para a escolha da modalidade de prevenção secundária do AVC mais adequada, que se refere, portanto, ao tratamento de indivíduos que já tiveram um episódio de IS ou AIT.

Design de estudo:

Estudo observacional com delineamento transversal.

População:

A população do estudo diz respeito a indivíduos adultos internados na Neurology and Stroke Network UOC, diagnosticados com IS ou AIT (confirmado através da prática clínica padronizada).

As inscrições serão feitas para um número total de cerca de 660 pacientes. Considerando que na UOC de Neurologia e Rede Metropolitana de AVC do Ospedale Maggiore de Bolonha existe um número absoluto de doentes com episódios de AVC ou AIT equivalente a cerca de 800 por ano, o estudo considera uma fase de inscrição com a duração de cerca de um ano.

Principais parâmetros/endpoints:

Endpoint primário

Número absoluto de episódios de FA (i.e. todos os episódios de FA com menos de sete dias) e BAF em pacientes adultos com IS recente ou AIT sem história prévia de FA, a fim de identificar e comparar taxas de prevalência para determinar a relevância clínica de qualquer processo de triagem de BAF.

Ponto final secundário

Número absoluto de episódios de BAF detectados com Holter 24 horas, 72 horas e 7 dias após evento recente de IS ou AIT, com o objetivo de comparar as taxas de prevalência detectadas para apoiar a hipótese de que a prevalência de BAF aumentará em pacientes submetidos a um monitoramento contínuo mais longo tempo.

Extensão da carga sobre o corpo clínico e riscos e benefícios associados à participação no estudo:

O estudo é não intervencional, envolve a aplicação de dois dispositivos Holter por um período total de 7 dias, além da prática clínica de rotina (que envolve monitoramento, mas sem registro contínuo via monitor multiparamétrico).

Os pacientes inscritos serão tratados de acordo com o procedimento diagnóstico e terapêutico normal e não se beneficiarão diretamente da participação neste estudo. A participação no estudo pode estar associada ao risco de reações cutâneas adversas leves devido à presença de eletrodos de aparelhos Holter, a serem aplicados na parte superior do tórax do sujeito ou ao desconforto do paciente (os materiais utilizados já estão disponíveis comercialmente, testados e utilizados na prática clínica normal). A equipe de enfermagem poderá remover os dispositivos se o desconforto para o paciente se tornar intolerável. Para o corpo clínico, o ônus será principalmente devido ao fornecimento de um formulário de consentimento informado (TCLE), a compilação do formulário de coleta de dados (CRF) e a aplicação, descontaminação e download de dados de dispositivos Holter. Os dados recolhidos serão tornados anónimos de acordo com as leis e regulamentos sobre privacidade (GDPR).