Um estudo controlado randomizado para investigar o papel da solução adjuvante inalável de bicarbonato de sódio 8,4% no tratamento de COVID-19

A doença do vírus Corona 19 (COVID-19) é uma doença que se espalha rapidamente e envolve quase todas as partes do mundo. Apesar de inúmeras tentativas de prevenção e tratamento da doença, não há consenso sobre o tratamento padrão-ouro. No estudo recente (El-Badrawy et al., 2021), nosso grupo publicou um estudo controlado investigando o papel do bicarbonato de sódio inalável (SB) como tratamento adjuvante da pneumonia por COVID-19 não grave identificada por TC. O estudo concluiu que a inalação de bicarbonato de sódio a 8,4% com sua instilação nasal pode ser uma possível terapia adjuvante para pacientes com pneumonia não grave por COVID-19. No entanto, nosso estudo anterior sofre de algumas limitações por não ser randomizado, com um pequeno tamanho amostral e curta duração de acompanhamento. Além disso, o estudo incluiu apenas casos moderados de COVID-19 e excluiu casos leves e graves.

O presente protocolo foi elaborado para evitar as limitações de nosso estudo anterior, na tentativa de obter uma resposta clara sobre o papel do SB inalável como tratamento adjuvante do COVID-19.

O surgimento de novos mutantes do vírus Corona é um novo problema que pode enfrentar as novas vacinas anti-COVID sintetizadas. O uso de SB no tratamento do COVID-19 pode superar o vírus Corona, seja qual for sua variante mutante.

Nossa hipótese é que o SB pode neutralizar o efeito do ácido siálico através da mudança do pH e mudança da mudança negativa, evitando assim a adesão, fusão e transporte do vírus para a célula hospedeira.

Teoria:

A inalação de SB pode afetar o COVID-19 no trato respiratório através do seguinte mecanismo (Singh et al., 2020):

1. Alcalinização de lisossomas celulares; um mecanismo semelhante ao de CQ e HCQ, conforme relatado por Singh et al 2020, que inibe a entrada viral, transporte e eventos pós-entrada.

2. Reação com ácido siálico nas células epiteliais respiratórias por tamponamento da carga negativa ou alteração do pH do ácido siálico que impede a entrada de vírus nas células epiteliais respiratórias e/ou reinfecção dos vírus liberados das células infectadas.

   Objetivo do estudo:

   O objetivo do estudo é investigar o papel do SB 8,4% como terapia adjuvante no tratamento de pacientes com COVID-19 comprovadamente positivos por RT-PCR (leve, moderado e grave).

   Pacientes e Métodos Duração do estudo: No período entre setembro de 2021 e março de 2022 Local do estudo: Departamento de isolamento (para casos hospitalizados) e clínica de vigilância COVID-19 (para casos leves tratados em casa), hospitais da Universidade de Mansoura.

   Pacientes

   Critério de inclusão:

   No período entre setembro de 2021 e março de 2022, todos os pacientes consecutivos com suspeita de COVID-19 apresentados na zona de avaliação respiratória e ambulatório de nossa universidade serão submetidos ao teste RT-PCR para COVID. Os pacientes comprovadamente positivos para RT-PCR serão incluídos no presente estudo. O estudo incluirá todos os graus das doenças.

   Critério de exclusão:

   Menores de 18 anos, gestantes, aqueles que recusarem a inscrição ou descontinuarem o acompanhamento.

   Design de estudo:

   Este é um estudo prospectivo randomizado controlado (RCT) incluindo dois braços: grupo controle recebendo tratamento padrão de acordo com o protocolo de rotina do Ministério da Saúde egípcio (Masoud et al., 2020) de acordo com o grau da doença e um grupo de estudo recebendo o tratamento padrão em adição ao BS inalável adjuvante.

   Método de randomização: Os pacientes elegíveis serão designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para receber o tratamento padrão além do SB inalável adjuvante ou tratamento padrão sozinho.

   O estudo é aberto. Métodos

   Avaliação de linha de base:

   Ambos os grupos foram submetidos ao seguinte; história completa, exame clínico, hemograma completo, proteína C reativa, dímero D, testes de função hepática e renal. Avaliação radiológica com tomografia computadorizada de tórax.

   Investigações clínicas, laboratoriais e radiológicas foram feitas no momento do diagnóstico antes do início do tratamento, após uma semana, um mês, dois meses e três meses.

   A avaliação clínica da doença foi definida de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2021 (tabela 1) Tabela 1: Definições de gravidade da OMS (Organização Mundial da Saúde, 2021) Crítico COVID-19 Definido pelos critérios para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), sepse, choque séptico ou outras condições que normalmente exigiriam o fornecimento de terapias de manutenção da vida, como ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva) ou terapia vasopressora

   COVID-19 grave:

   Definido por qualquer um dos seguintes:

   Saturação de oxigênio < 90% em ar ambiente. Frequência respiratória > 30 respirações/min em adultos. Sinais de desconforto respiratório grave (uso de músculos acessórios, incapacidade de completar frases completas, cianose central ou presença de qualquer outro sinal geral de perigo.

   Doença moderada Adolescente com sinais clínicos de pneumonia (febre, tosse, dispneia, respiração rápida), mas sem sinais de pneumonia grave, incluindo SpO2 ≥ 90% em ar ambiente Doença leve Pacientes sintomáticos (febre, tosse, fadiga, anorexia, mialgias, diarreia, náuseas, vômitos, anosmia ou ageusia) PCR +ve para COVID-19 sem evidência de pneumonia viral ou hipóxia.

   Investigações básicas:

   Os seguintes estudos laboratoriais serão realizados para todos os pacientes (Samprathi & Jayashree, 2021):

   • um hemograma completo (CBC),
   • CRP.
   • creatinina sérica e testes de função hepática
   • D-dímero.

   Avaliação radiológica por TC:

   • As imagens de TC de cada paciente serão avaliadas quanto às seguintes anormalidades: opacidade em vidro fosco (GGO), consolidação, nódulos, número de lobos pulmonares acometidos, espessamento dos septos interlobulares e derrame pleural. Nos casos de GGO e consolidação, a gravidade do acometimento pulmonar é avaliada segundo Bernheim et al. (2020), com cada um dos cinco lobos pulmonares avaliados e pontuados quanto ao grau de envolvimento e classificados como: pontuação 0, sem envolvimento (0% afetado); 1, mínimo (1-25%); 2, leve (26-50%); 3, moderado (51-75%); e 4, grave (76-100%). Uma pontuação total de gravidade é obtida pela soma das pontuações dos cinco lóbulos, com um intervalo entre 0 e 20. Uma pontuação de 1 a 5 é classificada como 'mínima', 6 a 10 como 'leve', 11 a 15 como 'moderada' e 16 a 20 como 'grave'.

   Tratamento padrão:

   * Para casos leves: Se o paciente tiver idade > 60 anos, diabetes ou hipertensão não controlados, malignidade ativa, obesidade com IMC > 40 ou mais de 3 sintomas, o tratamento recomendado é ivermectina 6 mg ao dia ou Favipiravir 1600 mg duas vezes ao dia primeiro dia, depois 600 mg duas vezes ao dia por 5 dias

   • Para casos moderados… Antivirais Imunomoduladores Anticoagulação Favipiravir 1.600 mg duas vezes ao dia no primeiro dia e depois 600 mg duas vezes ao dia por 5 dias Esteroide (dexametasona 6 mg ou seu equivalente oral) se o paciente tiver dispneia grave ou tomografia computadorizada mostrando deterioração rápida ou saturação < 93% Anticoagulante profilático se dímero D entre 500-1000 e anticoagulação terapêutica se dímero D > 1000 Remdesivir para população de alto risco com saturação < 92% (dose de ataque de 200 mg no dia 1, seguida de 100 mg diariamente por 5 dias
   • Para casos graves e críticos…. Antivirais Imunomoduladores Anticoagulação Remdesivir (dose de ataque de 200 mg no dia 1, seguida de 100 mg diariamente por 5 dias Esteroide (dexametasona 6 mg ou metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/24 horas) Tocilizumabe 4-8 mg/ Kg/dia por 2 doses com intervalo de 12 a 24 horas após falha da terapia com esteróides para melhorar o caso por 24 horas Anticoagulante profilático se D-dímero entre 500-1000 e anticoagulação terapêutica se D-dímero > 1000 ou se hipoxemia grave

   Tratamento adjuvante de SB:

   Inalação de SB 8,4% via nebulizador a jato (5 ml a cada 4 horas) começando das 7:00 às 23:00 horas todos os dias por 30 dias juntamente com instilação de SB 8,4% gotas 4 vezes ao dia (três gotas para cada narina) foram oferecidos a todos os pacientes do grupo de estudo (El-Badrawy et al., 2019).

   Local de Tratamento:

   Casos leves: isolamento domiciliar Casos moderados sem fatores de risco serão tratados em casa de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde egípcio (Masoud et al., 2020), enquanto casos moderados com fatores de risco (idade avançada > 60 anos, diabetes não controlada ou hipertensão, malignidade ativa, obesidade com IMC > 40 ou saturação < 92%), casos graves e críticos serão tratados no departamento de isolamento dos hospitais da Universidade de Mansoura.

   Os casos graves serão tratados no departamento de isolamento dos hospitais da Universidade de Mansoura.

   As medidas de resultado incluirão o seguinte:

   I. Resultados clínicos:

   • O tempo de recuperação definido como o primeiro dia, durante os 28 dias após a inscrição, em que um paciente atendeu aos critérios para as categorias 1, 2 ou 3 na escala ordinal de oito categorias de Beigel et al., (2020):

     • Escala 1, não internado e sem limitações de atividades;
     • Escala 2, não internado, com limitação de atividades, necessidade de oxigênio domiciliar ou ambos;
     • Escala 3, hospitalizado, não necessitando de oxigênio suplementar e não necessitando mais de cuidados médicos contínuos (usado se a hospitalização foi estendida para controle de infecção ou outros motivos não médicos);
     • Escala 4, hospitalizado, não requer oxigênio suplementar, mas requer cuidados médicos contínuos (relacionado ao Covid-19 ou a outras condições médicas);
     • Escala 5, hospitalizado, necessitando de algum oxigênio suplementar;
     • Escala 6, hospitalizado, necessitando de ventilação não invasiva ou uso de aparelhos de oxigênio de alto fluxo;
     • Escala 7, hospitalizado, recebendo ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO); e
     • Escala 8, morte.
   • Estado clínico nos dias 7, 14 e 30.
   • Número de dias com oxigênio suplementar.
   • Número de dias com ventilação não invasiva ou oxigênio de alto fluxo.
   • Número de dias com ventilação invasiva.
   • A incidência de novo uso de oxigênio, de ventilação não invasiva ou oxigênio de alto fluxo e de ventilação invasiva.
   • Número de dias de internação.
   • Mortalidade.

   II. Medidas de Resultados Laboratoriais e Radiológicos:

   • Para todos os pacientes, um hemograma completo (CBC), CRP e D-dímero na linha de base, dia 7, dia 30.

   • Avaliação radiológica por TC de tórax no início do estudo, uma semana e um mês depois.

   Risco de transmissão de infecção por COVID-19 aos profissionais de saúde por nebulizadores como método de geração de aerossóis:

   O Instituto Nacional Britânico de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) aconselha que os pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 possam continuar a usar seu nebulizador porque os aerossóis produzidos por eles são gerados a partir do fluido dentro da câmara do nebulizador que não carrega vírus derivado do paciente partículas. De fato, se uma partícula no aerossol entrar em contato com a membrana mucosa contaminada, ela deixa de ser transportada pelo ar e, portanto, não será aerossolizada. De qualquer forma, os profissionais de saúde devem usar a higiene adequada das mãos (lavar as mãos e calçar luvas novas) ao ajudar os pacientes a remover nebulizadores e máscaras de oxigênio (British Thoracic Society, 2020).

   Conselhos práticos (Cazzola et al., 2021):

   1. Pré-nebulização

      • Lavando as mãos

      • Certifique-se de que o dispositivo esteja limpo

      • Garantir proteção adequada para profissionais de saúde e anfitriões espectadores

   2. Durante a nebulização • Sala separada ou sala de pressão negativa (hospital/clínica); quando possível, fora de casa na varanda ou pátio ou na garagem e em qualquer caso, perto de janelas abertas ou em áreas de maior circulação de ar (casa) • Bocal preferencialmente à máscara facial

   3. Pós-nebulização

      • Limpeza e desinfecção do nebulizador
      • Limpeza da superfície e áreas de nebulização