Bloqueio Contínuo do Canal Adutor em Artroplastia Total de Joelho Ambulatorial

Objetivos: Avaliar a eficácia e a segurança do uso do bloqueio contínuo do canal adutor (CACB) em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho (ATJ) ambulatorial, em comparação com o bloqueio do canal adutor (SACB) em injeção única. O objetivo primário é avaliar a qualidade da recuperação desses pacientes (usando a escala de qualidade de recuperação de 15 itens - QoR-15) em momentos pré-determinados no pós-operatório. Os objetivos secundários são avaliar os escores de dor pós-operatória, o uso pós-operatório de opioides, os efeitos adversos induzidos por opioides (medidos por meio de uma escala validada de sintomas de opioides), estado funcional pós-operatório, complicações relacionadas ao cateter perineural e reinternações.

Hipótese: O bloqueio contínuo do canal adutor levaria a uma melhor qualidade de recuperação em pacientes submetidos a ATJ ambulatorial.

Métodos: Ensaio prospectivo controlado randomizado, cego para paciente e avaliador, em pacientes submetidos a ATJ primária ambulatorial no Sinai Health. Após a aprovação do Conselho de Ética em Pesquisa do Hospital, o recrutamento será iniciado. Os pacientes serão avaliados quanto à sua elegibilidade para participar e, após informações claras e claras sobre as intervenções do estudo, autorizarão ou não sua inclusão e coleta de dados, mediante a assinatura de um termo de consentimento por escrito. Os sujeitos terão suas cirurgias agendadas com antecedência e serão submetidos à consulta pré-anestésica na Unidade de Pré-Internação alguns dias antes da cirurgia. A proposta do estudo será explicada aos pacientes na ocasião. Eles receberão um livreto com informações sobre o estudo e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que levarão para casa. Eles terão o tempo entre a avaliação pré-anestésica e a cirurgia (pelo menos dois dias) para revisar e consentir com o estudo. Os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos usando uma tabela de números aleatórios gerada por computador. A randomização será feita antes do início do estudo e definirá qual número de estudo será gerenciado como grupo intervencionista (bloqueio contínuo do canal adutor - CACB) ou grupo controle (bloqueio contínuo do canal adutor simulado - ShACB). Cada paciente receberá um número de estudo seguindo a ordem de sua entrada no estudo. As bombas elastoméricas a serem utilizadas conectadas ao cateter serão previamente preparadas pela farmácia hospitalar, de acordo com a randomização realizada e o número do sujeito do estudo, sem identificação do conteúdo (NaCl 0,9% ou Ropivacaína 0,2%). A farmácia hospitalar não será cega para qual número de estudo e bomba elastomérica serão vinculados ao grupo de estudo. O coordenador da pesquisa, o profissional que realiza a inserção do cateter no canal adutor e o pesquisador que coleta os dados serão cegos para qual grupo cada paciente foi randomizado. Após concordar em participar do estudo, o paciente será randomizado para um dos dois grupos do estudo: bloqueio contínuo do canal adutor (CACB) ou bloqueio falso do canal adutor contínuo (ShACB). Todos os pacientes receberão o mesmo manejo perioperatório. A única diferença será a infusão perineural contínua pós-operatória: o grupo CACB receberá uma infusão de ropivacaína 0,2% 5mL/h e o grupo ShACB receberá uma infusão de NaCl 0,9% 5mL/h. Os pacientes serão inicialmente levados para uma sala de bloco dedicada, onde uma lista de verificação de segurança será realizada pela equipe da sala de bloco. Monitoramento padrão da Canadian Anesthesia Society será fornecido. Sedação leve com Midazolam 0,5-2mg e Fentanil 25-100mcg pode ser administrada para ansiólise e analgesia. Após adequada limpeza da coxa ipsilateral, sob técnica estéril e guiada por ultrassom (máquina de ultrassom Sonosite Edge II), bloqueio do canal adutor (injeção de 15 mL de Ropivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000) e bloqueio IPACK (injeção de 15 mL de Ropivacaína 0,25% com epinefrina 1:200.000). Doses cumulativas de anestésico local serão calculadas preventivamente para evitar uma dose total de Ropivacaína > 3mg/kg. Após os bloqueios dos nervos periféricos, todos os pacientes receberão anestesia espinhal ou geral padrão. Todos os opioides administrados no intraoperatório serão registrados. No intraoperatório, cada paciente receberá Cefazolina 2g IV, Ácido Tranexâmico 20mg/kg, Dexametasona 0,1mg/kg e Ondansetrona 4mg. Ao final do procedimento os cirurgiões irão infiltrar o sítio cirúrgico com 200 mg de Ropivacaína 0,2%. Após a cirurgia, o paciente será encaminhado para a Unidade de Recuperação Pós-Anestesia. Neste momento, um cateter de bloqueio de canal adutor contínuo Arrow® (StimuCath® Continuous Peripheral Nerve Block Catheter) será inserido usando uma máquina de ultrassom Sonosite Edge II. Um bolus de 5-10mL de solução salina (NaCl 0,9%) com epinefrina 1:200.000 será administrado, após aspiração negativa, após a inserção do cateter no canal adutor e o paciente será monitorado quanto a qualquer alteração da frequência cardíaca para descartar cateter intravascular colocação. O cateter será bem fixado com um dispositivo de fixação adesiva para evitar deslocamento. Após a colocação do cateter, o cateter será aspirado para verificar se há sangue para garantir que não haja colocação intravascular.

O cateter será aspirado antes de qualquer injeção, inclusive no momento da injeção de solução salina durante a colocação do cateter. O cateter de nervo periférico será conectado a uma bomba elastomérica Baxter. Dependendo do grupo para o qual o paciente for randomizado, a solução será Ropivacaína 0,2% ou solução salina 0,9%. A taxa de infusão será de 5mL/h. O paciente terá alta para casa após atingir os critérios de alta, mantendo o cateter de nervo periférico com a mesma taxa de infusão pelo tempo planejado. O cateter do canal adutor infundirá por 48 horas. Antes de ir para casa, os pacientes receberão educação e informações por escrito (panfleto educacional) sobre o monitoramento dos sintomas de toxicidade sistêmica do anestésico local, possíveis complicações associadas ao CABC, incluindo potencial fraqueza muscular transitória e instruções sobre a remoção do cateter pelo paciente após 48 horas. Este folheto conterá informações de contato para equipe de pesquisa ou Serviço de Dor Aguda, em caso de quaisquer eventos, efeitos adversos ou dúvidas que os pacientes possam ter sobre o cateter de nervo periférico. Um número de telefone para entrar em contato com cada paciente em casa será coletado antes. O esquema analgésico oral padrão será prescrito para todos os pacientes (acetaminofeno 650 mg QID, celecoxib 200 mg BID, hidromorfona 1-2 mg PRN Q4Hs).