Ciągła blokada kanału przywodziciela w ambulatoryjnej całkowitej alloplastyce stawu kolanowego

Cel pracy: Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania ciągłej blokady kanału przywodziciela (CACB) u pacjentów poddawanych ambulatoryjnej całkowitej alloplastyce stawu kolanowego (TKA) w porównaniu z jednorazową blokadą kanału przywodziciela (SACB). Podstawowym celem jest ocena jakości powrotu do zdrowia tych pacjentów (za pomocą 15-itemowej skali jakości powrotu do zdrowia – QoR-15) w określonych punktach czasowych po operacji. Drugorzędowymi celami są ocena bólu pooperacyjnego, pooperacyjne stosowanie opioidów, działania niepożądane wywołane przez opioidy (mierzone za pomocą zatwierdzonej skali dystresu objawów opioidowych), pooperacyjny stan funkcjonalny, powikłania związane z cewnikiem okołonerwowym i ponowne przyjęcie do szpitala.

Hipoteza: Ciągła blokada kanału przywodziciela prowadziłaby do lepszej jakości powrotu do zdrowia u pacjentów poddawanych ambulatoryjnej TKA.

Metody: Randomizowane, kontrolowane badanie prospektywne, zaślepione dla pacjenta i oceniającego, u pacjentów poddawanych ambulatoryjnemu pierwotnemu TKA w Sinai Health. Rekrutacja rozpocznie się po zatwierdzeniu przez Hospital's Ethics in Research Board. Pacjenci zostaną ocenieni pod kątem ich kwalifikowalności do udziału i po jasnych informacjach o interwencjach w badaniu zezwolą lub nie zezwolą na ich włączenie i gromadzenie danych poprzez podpisanie pisemnej zgody. Pacjenci będą mieli wcześniej zarezerwowane zabiegi i zostaną skierowani na konsultację przedznieczuleniową w Izbie Przyjęć na kilka dni przed zabiegiem. Przy tej okazji pacjentom zostanie wyjaśniona propozycja badania. Otrzymają broszurę z informacjami o badaniu oraz formularz zgody, które zabiorą ze sobą do domu. Będą mieli czas między oceną przed znieczuleniem a operacją (co najmniej dwa dni) na zapoznanie się i wyrażenie zgody na badanie. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych. Randomizacja zostanie przeprowadzona przed rozpoczęciem badania i określi, który numer badania będzie zarządzany jako grupa interwencyjna (ciągła blokada kanału przywodziciela – CACB) lub grupa kontrolna (pozorowana ciągła blokada kanału przywodziciela – ShACB). Każdy pacjent otrzyma numer badania zgodnie z kolejnością wejścia na badanie. Pompy elastomerowe, które mają być podłączone do cewnika, zostaną wcześniej przygotowane przez aptekę szpitalną, zgodnie z dokonaną randomizacją i numerem badania przedmiotowego, bez identyfikacji zawartości (NaCl 0,9% lub ropiwakaina 0,2%). Apteka szpitalna nie zostanie zaślepiona, dla której numeru badania i pompy elastomerowej zostanie powiązany z grupą badaną. Koordynator badań, profesjonalista wprowadzający cewnik do kanału przywodziciela i badacz zbierający dane nie będą wiedzieć, do której grupy losowo przydzielono każdego pacjenta. Po wyrażeniu zgody na udział w badaniu pacjent zostanie losowo przydzielony do jednej z dwóch grup badawczych: ciągła blokada kanału przywodziciela (CACB) lub pozorowana ciągła blokada kanału przywodziciela (ShACB). Wszyscy pacjenci otrzymają takie samo postępowanie okołooperacyjne. Jedyną różnicą będzie pooperacyjny ciągły wlew okołonerwowy: grupa CACB otrzyma wlew 0,2% ropiwakainy 5 ml/h, a grupa ShACB otrzyma wlew 0,9% NaCl 5 ml/h. Pacjenci zostaną początkowo przeniesieni do dedykowanej sali blokowej, gdzie zespół sali blokowej przeprowadzi listę kontrolną bezpieczeństwa. Zostanie zapewniony standardowy monitoring Kanadyjskiego Towarzystwa Anestezjologicznego. Łagodna sedacja za pomocą midazolamu 0,5-2 mg i fentanylu 25-100 mcg może być podawana w celu anksjolizy i zniesienia bólu. Po prawidłowym oczyszczeniu uda po tej samej stronie w sterylnej technice i pod kontrolą USG (aparat Sonosite Edge II) blokada kanału przywodziciela (wstrzyknięcie 15 ml Ropiwakainy 0,5% z epinefryną 1:200 000) oraz blokada IPACK (wstrzyknięcie 15 ml Ropiwakaina 0,25% z epinefryną 1:200 000). Skumulowane dawki miejscowego środka znieczulającego zostaną prewencyjnie obliczone, aby uniknąć całkowitej dawki ropiwakainy > 3 mg/kg mc. Po blokadach nerwów obwodowych wszyscy pacjenci otrzymają standardowe znieczulenie podpajęczynówkowe lub ogólne. Wszystkie podane śródoperacyjnie opioidy zostaną zarejestrowane. W okresie śródoperacyjnym każdy pacjent otrzyma dożylnie cefazolinę 2 g, kwas traneksamowy 20 mg/kg, deksametazon 0,1 mg/kg i ondansetron 4 mg. Na koniec zabiegu chirurdzy naciekają pole operacyjne 200 mg Ropiwakainy 0,2%. Po zabiegu pacjent zostanie przewieziony na Oddział Opieki PoZnieczuleniowej. W tym momencie cewnik ciągły Arrow® (StimuCath® Continuous Peripheral Nerve Block Catheter) zostanie wprowadzony do kanału przywodzicieli za pomocą aparatu ultrasonograficznego Sonosite Edge II. Bolus 5-10 ml roztworu soli fizjologicznej (NaCl 0,9%) z epinefryną 1:200 000 zostanie podany, po negatywnej aspiracji, po wprowadzeniu cewnika do kanału przywodzicieli, a pacjent będzie monitorowany pod kątem jakichkolwiek zmian częstości akcji serca w celu wykluczenia cewnika wewnątrznaczyniowego umieszczenie. Cewnik będzie dobrze zabezpieczony za pomocą samoprzylepnego urządzenia mocującego, aby uniknąć przesunięcia. Po umieszczeniu cewnika cewnik zostanie odessany w celu sprawdzenia obecności krwi i upewnienia się, że nie ma miejsca wewnątrznaczyniowego.

Cewnik zostanie odessany przed jakimkolwiek wstrzyknięciem, w tym w czasie wstrzyknięcia soli fizjologicznej podczas umieszczania cewnika. Cewnik do nerwów obwodowych zostanie podłączony do pompy elastomerowej firmy Baxter. W zależności od tego, do której grupy pacjent zostanie losowo przydzielony, roztworem będzie ropiwakaina 0,2% lub sól fizjologiczna 0,9%. Szybkość infuzji będzie wynosić 5 ml/h. Pacjent zostanie wypisany do domu po spełnieniu kryteriów wypisu, z zachowaniem cewnika do nerwów obwodowych z tą samą szybkością wlewu przez planowany czas. Cewnik kanału przywodziciela będzie infuzować przez 48 godzin. Przed pójściem do domu pacjenci otrzymają edukację i pisemne informacje (broszura edukacyjna) dotyczące monitorowania objawów ogólnoustrojowej toksyczności znieczulenia miejscowego, możliwych powikłań związanych z CABC, w tym potencjalnego przejściowego osłabienia mięśni, oraz instrukcje dotyczące usuwania przez pacjenta cewnika po 48 godzinach. Ta broszura będzie zawierała dane kontaktowe zespołu badawczego lub Acute Pain Service w przypadku jakichkolwiek zdarzeń, działań niepożądanych lub pytań pacjentów dotyczących cewnika do nerwów obwodowych. Numer telefonu do kontaktu z każdym pacjentem w domu zostanie zebrany wcześniej. Każdemu pacjentowi zostanie przepisany standardowy schemat doustnych leków przeciwbólowych (acetaminofen 650 mg QID, celekoksyb 200 mg BID, hydromorfon 1-2 mg PRN co 4 godziny).