Blocco del canale adduttore continuo nell'artroplastica totale del ginocchio ambulatoriale

Obiettivi: Valutare l'efficacia e la sicurezza dell'utilizzo del blocco del canale adduttore continuo (CACB) nei pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio (TKA) ambulatoriale, rispetto al blocco del canale adduttore singolo (SACB). L'obiettivo primario è valutare la qualità del recupero di quei pazienti (utilizzando la scala della qualità del recupero a 15 elementi - QoR-15) in punti temporali predeterminati dopo l'intervento. Obiettivi secondari sono valutare i punteggi del dolore postoperatorio, l'uso postoperatorio di oppioidi, gli effetti avversi indotti dagli oppioidi (misurati tramite una scala di sofferenza dei sintomi degli oppioidi validata), lo stato funzionale postoperatorio, le complicanze relative al catetere perineurale e le riammissioni.

Ipotesi: il blocco continuo del canale adduttore porterebbe a una migliore qualità del recupero nei pazienti sottoposti a TKA ambulatoriale.

Metodi: studio prospettico controllato randomizzato, in cieco per paziente e valutatore, in pazienti sottoposti a TKA primaria ambulatoriale presso Sinai Health. Dopo l'approvazione dell'Ethics in Research Board dell'ospedale, inizierà il reclutamento. I pazienti saranno valutati in merito alla loro idoneità alla partecipazione e dopo informazioni chiare e chiare sugli interventi dello studio autorizzeranno o meno la loro inclusione e la raccolta dei dati, attraverso la firma di un consenso scritto. I soggetti avranno i loro interventi chirurgici prenotati in anticipo e saranno sottoposti al consulto pre-anestesia presso l'Unità di pre-ricovero pochi giorni prima dell'intervento. La proposta di studio sarà illustrata ai pazienti in tale occasione. Riceveranno un opuscolo con le informazioni sullo studio e il modulo di consenso che porteranno a casa con sé. Avranno il tempo tra la valutazione pre-anestesia e l'intervento chirurgico (almeno due giorni) per rivedere e acconsentire allo studio. I pazienti saranno randomizzati in uno dei due gruppi utilizzando una tabella di numeri casuali generata dal computer. La randomizzazione verrà effettuata prima dell'inizio dello studio e definirà quale numero di studio verrà gestito come gruppo interventistico (blocco del canale adduttore continuo - CACB) o gruppo di controllo (sham blocco del canale adduttore continuo - ShACB). Ogni paziente riceverà un numero di studio seguendo l'ordine di ingresso nello studio. Le pompe elastomeriche da utilizzare collegate al catetere saranno preventivamente preparate dalla farmacia ospedaliera, in base alla randomizzazione effettuata e al numero dello studio del soggetto, senza identificazione del contenuto (NaCl 0,9% o Ropivacaina 0,2%). La farmacia ospedaliera non sarà accecata per cui il numero dello studio e la pompa elastomerica saranno collegati al gruppo di studio. Il coordinatore della ricerca, il professionista che esegue l'inserimento del catetere nel canale adduttore e il ricercatore che raccoglie i dati saranno ciechi a quale gruppo è stato randomizzato ciascun paziente. Dopo l'accordo per partecipare allo studio, il paziente verrà randomizzato a uno dei due gruppi di studio: blocco del canale adduttore continuo (CACB) o blocco del canale adduttore continuo fittizio (ShACB). Tutti i pazienti riceveranno la stessa gestione perioperatoria. L'unica differenza sarà l'infusione perineurale continua postoperatoria: il gruppo CACB riceverà un'infusione di ropivacaina allo 0,2% 5 ml/h e il gruppo ShACB riceverà un'infusione di NaCl 0,9% 5 ml/h. I pazienti verranno inizialmente portati in una stanza di blocco dedicata dove verrà eseguita una lista di controllo di sicurezza dal team della stanza di blocco. Verrà fornito il monitoraggio standard della Canadian Anesthesia Society. Una lieve sedazione con Midazolam 0,5-2 mg e Fentanyl 25-100 mcg potrebbe essere somministrata per ansiolisi e analgesia. Dopo un'adeguata pulizia della coscia omolaterale, sotto tecnica sterile e guida ecografica (macchina ad ultrasuoni Sonosite Edge II), un blocco del canale adduttore (iniezione di 15 mL di Ropivacaina 0,5% con epinefrina 1:200.000) e un blocco IPACK (iniezione di 15 mL di Ropivacaina 0,25% con epinefrina 1:200.000). Le dosi cumulative di anestetico locale saranno preventivamente calcolate per evitare una dose totale di ropivacaina > 3 mg/kg. Dopo i blocchi dei nervi periferici, tutti i pazienti riceveranno un'anestesia spinale o generale standard. Verranno registrati tutti gli oppioidi intraoperatori somministrati. Nel periodo intraoperatorio, ogni paziente riceverà Cefazolina IV 2 g, acido tranexamico 20 mg/kg, desametasone 0,1 mg/kg e ondansetron 4 mg. Al termine della procedura i chirurghi infiltreranno il sito chirurgico con 200 mg di Ropivacaina 0,2%. Dopo l'intervento chirurgico, il paziente verrà portato all'Unità di cura post-anestesia. In questo momento, verrà inserito un catetere per blocco del canale adduttore continuo Arrow® (StimuCath® Continuous Peripheral Nerve Block Catheter) utilizzando un ecografo Sonosite Edge II. Verrà somministrato un bolo di 5-10 ml di soluzione fisiologica (NaCl 0,9%) con epinefrina 1:200.000, dopo aspirazione negativa, dopo l'inserimento del catetere nel canale adduttore e il paziente verrà monitorato per qualsiasi variazione della frequenza cardiaca al fine di escludere il catetere intravascolare posizionamento. Il catetere sarà ben fissato con un dispositivo di fissaggio adesivo per evitare lo spostamento. Dopo il posizionamento del catetere, il catetere verrà aspirato per verificare la presenza di sangue per garantire che non vi sia posizionamento intravascolare.

Il catetere verrà aspirato prima di qualsiasi iniezione, anche al momento dell'iniezione di soluzione salina durante il posizionamento del catetere. Il catetere del nervo periferico sarà collegato a una pompa elastomerica Baxter. A seconda del gruppo a cui viene randomizzato il paziente, la soluzione sarà Ropivacaina 0,2% o Soluzione salina 0,9%. La velocità di infusione sarà di 5 ml/h. Il paziente verrà dimesso a casa dopo aver raggiunto i criteri di dimissione, mantenendo il catetere del nervo periferico con la stessa velocità di infusione per il tempo pianificato. Il catetere del canale adduttore infonderà per 48 ore. Prima di tornare a casa, i pazienti riceveranno istruzione e informazioni scritte (opuscolo educazionale) riguardanti il ​​monitoraggio dei sintomi di tossicità sistemica da anestetico locale, possibili complicanze associate al CABC inclusa la potenziale debolezza muscolare transitoria e istruzioni sulla rimozione del catetere da parte del paziente dopo 48 ore. Questo opuscolo conterrà le informazioni di contatto per il gruppo di ricerca o per il servizio del dolore acuto, in caso di eventi, effetti avversi o domande che i pazienti potrebbero avere sul catetere del nervo periferico. Prima verrà raccolto un numero di telefono per contattare ogni paziente a casa. Ad ogni paziente verrà prescritto uno schema analgesico orale standard (paracetamolo 650 mg QID, celecoxib 200 mg BID, idromorfone 1-2 mg PRN Q4Hs).