Projeto MoreMilk: Impactos na segurança do leite e na nutrição infantil de um esquema de treinamento para fornecedores de laticínios em Eldoret, Quênia

O International Livestock Research Institute (ILRI), juntamente com parceiros, foi pioneiro em uma abordagem para melhorar a segurança dos alimentos vendidos em mercados informais, profissionalizando comerciantes informais que operam nesses mercados em países de baixa e média renda. A abordagem envolve treinar vendedores em higiene e habilidades comerciais e melhorar sua capacidade de comercializar produtos por meio da criação de marcas, desenvolver habilidades em vendas e promoção do leite e/ou marketing social. A abordagem parece sustentável e escalável, mas os impactos na nutrição e na saúde, embora potencialmente importantes, não foram avaliados. O objetivo do estudo é avaliar o impacto de uma intervenção de Treinamento, Certificação e Marketing para vendedores de leite no setor informal sobre a segurança do leite e resultados nutricionais em crianças em áreas urbanas e periurbanas do Quênia.

O estudo será conduzido na periferia urbana de Eldoret, no Quênia. A área de estudo foi selecionada por seu status periurbano, urbanização contínua e alta presença de mercados de leite. Os bairros-alvo são caracterizados por bairros com infra-estrutura adequada e edifícios de vários andares e áreas com casas de telhado de zinco e acesso limitado a água encanada, saneamento e eletricidade. É importante ressaltar que estima-se que cerca de 70% (Kenya Market Trust, 2016) do leite consumido na área de estudo seja vendido por meio de vendedores informais de laticínios - vendedores que vendem leite não embalado ou não formalmente processado - que são o foco deste estudo .

Um estudo de dois braços randomizado, não mascarado e baseado na comunidade será usado para estimar a eficácia da intervenção MoreMilk. O RCT visa responder às duas seguintes questões de pesquisa:

• Uma intervenção de "treinamento, certificação e marketing" para vendedores de laticínios que operam nos mercados informais de laticínios na periferia urbana de Eldoret melhora a qualidade microbiológica (ou seja, segurança) do leite não embalado vendido em mercados informais?
• Uma intervenção de "treinamento, certificação e marketing" para vendedores de laticínios que operam nos mercados informais de laticínios na periferia urbana de Eldoret aumenta o registro natural da adequação dietética média de proteína, Ca e vitamina B12 para crianças de 12 a 48 meses (na linha de base) nas casas de consumo?

A população do estudo incluirá vendedores de laticínios que operam no setor informal (empresas que vendem leite não embalado ou não formalmente processado a consumidores individuais; isso inclui leite pasteurizado cru, fervido e não embalado) nas áreas de estudo e famílias de consumidores que compram a maior parte de seu leite semanal desses fornecedores. A unidade de randomização é um agrupamento de pelo menos um vendedor e as famílias que consomem leite desses vendedores. Os agrupamentos são identificados usando uma abordagem híbrida baseada em um algoritmo baseado em computador informado pelas localizações de GPS dos vendedores informais de leite nas áreas-alvo. Os clusters resultantes garantem que os fornecedores em um cluster estejam localizados a não mais de 100 metros um do outro e a pelo menos 200 metros de distância de qualquer fornecedor em um cluster diferente. Os grupos de estudo serão atribuídos aleatoriamente a um dos dois braços:

1. Braço de tratamento: treinamento, certificação e esquema de marketing para vendedores de leite.
2. Braço de controle: Intervenção tardia (implementada após a pesquisa final).

Os fornecedores do estudo nos agrupamentos de intervenção (tratamento) terão a possibilidade de participar de um treinamento de 12 a 15 horas. Os treinamentos serão oferecidos gratuitamente. Após a conclusão da pesquisa final, os fornecedores nos grupos de controle também receberão o treinamento, que seguirá o mesmo formato usado nos grupos de intervenção. O treinamento será oferecido algumas horas por dia durante 5 dias distribuídos em 3 semanas para acomodar as restrições de tempo dos fornecedores, que os investigadores esperam ser mais severas para fornecedores do sexo feminino. Os treinamentos serão ministrados por provedores de serviços de desenvolvimento de negócios (BDS). Os BDS correspondem a uma "ampla gama de serviços não financeiros prestados por fornecedores públicos e privados (provedores de BDS) a empreendedores para ajudá-los a operar com eficiência e expandir seus negócios com o objetivo mais amplo de contribuir para o crescimento econômico, geração de empregos e redução da pobreza" (Kimando, 2012). O registro queniano de provedores de BDS será usado para identificar provedores de BDS disponíveis. O BDS selecionado receberá um curso completo de capacitação, abordando o conteúdo da intervenção e métodos de ensino específicos a serem utilizados durante a capacitação dos vendedores.

O estudo incluirá 234 clusters de fornecedores (com um número mínimo de fornecedores por cluster de um e um máximo de cinco), 291 fornecedores e 932 domicílios na linha de base. Para o resultado de saúde, o estudo terá poder para detectar uma diferença de desvio padrão de 0,4 entre o logaritmo natural de TBC nos grupos de tratamento e controle. Isso equivale aproximadamente a um aumento de 20 pontos percentuais na proporção de vendedores que vendem leite que atendem ao EAS um ano após a intervenção, de uma proporção de 37% (com base em dados coletados na periferia urbana de Nairóbi em 2017). Para os resultados nutricionais, o estudo terá poder para detectar uma mudança no logaritmo natural da adequação dietética média de Ca, proteína e vitamina B12 que corresponde a um aumento diário de 75 gr de leite (0,5 xícara) consumido por criança. Isso representa um terço do consumo médio diário de leite para crianças de 24 a 48 meses de idade nos dados do MilkMarkets coletados em Dagoretti (periurbana de Nairóbi) em 2017.

A randomização do grupo de fornecedores para tratamento ou braço de controle será realizada imediatamente após a conclusão das pesquisas de linha de base para fornecedores e famílias de consumidores e, portanto, após o consentimento. Após a randomização, os fornecedores em clusters alocados para a intervenção serão contatados, informados sobre os horários de treinamento disponíveis em sua ala e oferecida a possibilidade de participar de 1 de até 3 opções de treinamento agendadas. Os fornecedores nos clusters de controle serão informados de que terão a opção de participar dos treinamentos um ano depois.

Seleção e recrutamento de fornecedores - Da lista completa de grupos identificados, os investigadores selecionarão aleatoriamente os 234 para atender aos requisitos de tamanho da amostra do estudo. Em cada cluster, será recrutado no mínimo 1 fornecedor.

Seleção e recrutamento de domicílios - Para cada agrupamento participante, os investigadores recrutarão até 5 domicílios de consumidores que atendam aos nossos critérios de inclusão. Cada fornecedor recrutado receberá um pequeno anúncio para exibir em seu negócio/local anunciando o estudo e convidando os consumidores interessados ​​a registrar interesse em participar do estudo, fornecendo seu nome e número de telefone em um formulário de registro. Os fornecedores serão incentivados a levar o estudo à atenção de seus clientes. As informações serão mantidas nas instalações do fornecedor por pelo menos 10 dias e depois coletadas pelos trabalhadores de campo. Os consumidores registrados serão contatados e as informações coletadas para verificar sua elegibilidade (consulte os critérios acima). Se não forem identificados domicílios elegíveis suficientes, será usada uma segunda abordagem de recrutamento. Um trabalhador de campo passará de 2 a 3 horas pela manhã ou à noite de um determinado dia nas instalações do fornecedor recrutado e abordará os clientes que compram leite líquido não processado durante esse período. Um breve conjunto de perguntas será feito para confirmar se o domicílio do consumidor atende aos nossos critérios de inclusão. Se o fizer, o estudo será apresentado e o interesse em participar do estudo será registrado. Detalhes básicos de contato serão obtidos para facilitar o acompanhamento. Após a identificação de todos os domicílios elegíveis no cluster, 5 domicílios serão selecionados aleatoriamente para participar do estudo com o objetivo de atingir o mesmo número de domicílios por fornecedor (sempre que houver mais de 1 fornecedor em um cluster) e garantir que haja pelo menos um domicílio por fornecedor em cada cluster.

Seleção da criança índice - Em cada domicílio recrutado, será selecionada uma criança de 12 meses a 48 meses de idade. Se apenas uma criança cair nessa janela de idade no momento da linha de base, essa criança será a criança índice. No caso de haver várias crianças na casa que atendem ao critério de idade, a criança índice será selecionada aleatoriamente manualmente ou pelo software de entrevista pessoal assistida por computador.

Uma pesquisa inicial e uma pesquisa final serão conduzidas em fornecedores e famílias recrutadas antes da intervenção (linha de base) e 12 meses após a linha de base (linha final). O questionário aos fornecedores reunirá informações sobre os três elementos a seguir: (i) higiene do leite e práticas de manuseio das operações diárias, incluindo origem do leite, equipamentos disponíveis e uso de testes de qualidade; (ii) desempenho do negócio, registrando volumes de leite comprados/vendidos, despesas, receitas e custos de equipamentos; (iii) dois domínios de empoderamento das mulheres (com base no Índice de Empoderamento das Mulheres na Agricultura) em seus negócios e dinâmicas domésticas de gênero relacionadas. Além disso, serão realizadas duas visitas não anunciadas aos fornecedores participantes entre a intervenção e a pesquisa on-line, onde as características observáveis ​​sobre higiene e manuseio do leite serão registradas por meio de um breve questionário. Estas duas visitas intercalares permitirão recolher informação sobre indicadores de desempenho empresarial e eventuais consequências negativas inesperadas da participação no estudo. Nos domicílios, os questionários registrarão as seguintes informações (i) gastos familiares com leite; (b) consumo, manipulação e práticas de higiene do leite; (c) um recordatório alimentar de 24 horas para a criança selecionada de 12 a 48 meses no início do estudo; (d) presença de diarreia nos últimos 7 dias (diarréia entendida como um ou mais dias com pelo menos 3 evacuações amolecidas/dia).

Na consulta inicial, final e nas 2 visitas não anunciadas, serão comprados 50 ml de leite vendidos pelos fornecedores participantes. As amostras serão testadas para contagem bacteriana total (TBC) e enumeração de enterobacteriaceae. Para fornecedores nos agrupamentos de intervenção, os resultados da análise laboratorial e feedback sobre as práticas de higiene do leite serão comunicados após cada teste (excluindo na linha de base).

Para avaliação dietética infantil, será usado o método recordatório de 24 horas de "passagem múltipla". Essa abordagem usa um método especial para ajudar o cuidador principal, geralmente a mãe, de uma criança a se lembrar do que foi consumido e garantir que os recenseadores não percam informações importantes. Usando o formulário de 24 horas, os recenseadores revisam a comida e bebida do dia várias vezes com o cuidador principal da criança. Cada vez, ou "passar", informações mais detalhadas são adicionadas ao formulário de recordação, reduzindo assim a probabilidade de que os alimentos sejam omitidos. Foi desenvolvido um protocolo detalhado de recordatório de 24 horas.

A avaliação do processo examinará as principais entradas, processos, produtos e resultados ao longo do caminho do impacto do programa para determinar o "como" e o "porquê" do impacto do programa. O escopo da avaliação do processo limita-se a fornecer uma avaliação qualitativa das questões relacionadas à implementação e entrega do programa. Uma combinação de técnicas de amostragem aleatória e intencional será usada para a avaliação do processo. Dados quantitativos serão coletados por meio de questionários pré-codificados. Os dados qualitativos serão coletados por meio de observações contínuas semiestruturadas das atividades do programa, entrevistas qualitativas individuais semiestruturadas com a equipe de implementação e beneficiários e listagem gratuita em grupo com os beneficiários.

Foi constituído um comité científico de assessoria, constituído por 3 pessoas externas à equipa de investigação e às instituições parceiras do projeto. O Comitê revisará e fornecerá feedback sobre o protocolo do estudo e a análise de dados. O Comitê selecionará um presidente para a duração do estudo, que convocará reuniões conforme necessário com base nos resultados do monitoramento.