Eficácia da Fisioterapia Multimodal na Enxaqueca (MIGPHYSTREAT)

Desenho do estudo Este é um ensaio clínico randomizado prospectivo, de grupos paralelos, que avalia o tratamento multimodal mais o tratamento usual versus o tratamento usual isolado na enxaqueca episódica e crônica com disfunções musculoesqueléticas concomitantes.

A duração total do estudo desde a visita de triagem até a visita de conclusão é de aproximadamente 28 semanas e inclui um período de triagem (12 semanas) e um período de intervenção (8 semanas) seguido por um período de observação pós-tratamento (8 semanas) para cada participante.

Procedimentos Os pacientes elegíveis que forneceram consentimento informado iniciaram o período de triagem de 12 semanas para confirmar a frequência da enxaqueca, tratamento profilático estável para enxaqueca, inclusão e critérios de inclusão/exclusão. Durante o período de triagem, os pacientes coletaram informações incluindo número de dias mensais de enxaqueca, uso de medicação aguda, dias de enxaqueca com uso de medicação aguda, intensidade da cefaléia (classificada como leve, moderada ou grave) e duração usando o relatório diário de enxaqueca. Incapacidade associada à enxaqueca (MIDAS), incapacidade associada ao pescoço (NDI) e nível de depressão (PHQ-9) foram detectados usando testes apropriados no final do período de triagem de 12 semanas (semana 12), no final do período de 8 semanas período de intervenção de uma semana (semana 20) e no final do estudo 8 semanas após o último tratamento (semana 28). Durante o período de triagem, cada participante foi submetido a um teste de exame físico por fisioterapeutas (LDA, FL, MS) especializados em terapia manual para detectar disfunções musculoesqueléticas cervicais, incluindo disfunções temporomandibulares, que são potencialmente tratáveis ​​com fisioterapia. O exame físico avaliou a postura da coluna cervicotorácica, amplitudes de movimento, presença de pontos-gatilho miofasciais, restrição de movimento da articulação temporomandibular e cervical.

Procedimentos Os participantes que concluíram o período de triagem serão randomizados 1:1, usando um sistema de alocação automática, para receber tratamento fisioterapêutico multimodal além do tratamento farmacológico padrão ou apenas tratamento farmacológico padrão (cuidados habituais). A amostra será estratificada de acordo com o diagnóstico de cefaléia (enxaqueca episódica ou enxaqueca crônica), disfunção musculoesquelética cervical e/ou temporomandibular e distúrbio miofascial concomitante. Após 8 semanas de tratamento, os participantes serão monitorados para uma fase de acompanhamento livre de tratamento físico com duração adicional de 8 semanas.

Um assistente de pesquisa no estudo (NM) monitorará o mascaramento do estudo e designará os participantes para a intervenção.

O fisioterapeuta e o neurologista serão cegados um ao outro em relação ao diagnóstico de cefaléia e ao tipo de tratamento fisioterapêutico que será praticado no paciente.

Procedimentos de exame

Avaliação funcional da coluna cervical

• Movimentos cervicais ativos (CROM) e passivos (PROM) (flexão, extensão, rotação, anteposição e retroposição da cabeça), os resultados serão registrados com presença/ausência (SIM 1/NÃO 0) de hipomobilidade e/ou evocação de dor . O resultado geral será a pontuação combinada de hipomobilidade e dor para ambos os lados;
• Teste de Flexão Rotação (FRT) para presença de dor, hipomobilidade e graus de movimento (> 32).
• Palpação de pontos-gatilho (PG): pontos-gatilho são definidos como um ponto doloroso à palpação em um ventre muscular, reconhecido pelo paciente como a cefaléia habitual (ponto-gatilho ativo) ou referido a uma região não relacionada à localização usual da cefaleia (latente). ponto de gatilho). Serão explorados quatro PGs na porção esternal do músculo esternocleidomastóideo, 4 PG no músculo masseter, 3 PG no músculo temporal, 2 PG nos músculos suboccipitais, 4 PG no músculo trapézio. O número de pontos de gatilho ativos e latentes será registrado. A pontuação total será o número combinado de pontos de gatilho ativos e latentes para ambos os lados.
• Movimentos intervertebrais acessórios passivos (PAIVMs): movimento ântero-posterior central e unilateral em C0-3. O número de articulações de baixa mobilidade e/ou dolorosas e direções de movimento serão registrados. A pontuação total será o número de articulações de baixa mobilidade e dolorosas combinadas. Reprodução e resolução: movimento póstero-anterior unilateral apoiado em C0-3. Se houver reprodução e resolução dos sintomas de cefaléia, será atribuído o valor 1.
• Triagem de tórax (T1-T6): rotação direita e esquerda ativa com braços cruzados sobre o peito (padronizado) e cabeça voltada para frente; palpação manual da articulação póstero-anterior, central e unilateral. Os resultados serão registrados com presença/ausência (SIM 1/NÃO 0) de hipomobilidade e/ou evocação de dor. O resultado geral será a pontuação combinada de hipomobilidade e dor para ambos os lados. O número de sinais clínicos será registrado (máximo 5 por segmento vertebral: rotação direita/esquerda, PA central, PA direita/esquerda unilateral).
• Teste de flexão lateral de rotação cervical C7-T1-K1 (CRLFT): avalia a mobilidade ou a presença de uma posição elevada da primeira costela (K1) no movimento combinado de rotação contralateral combinado com flexão lateral ipsilateral para o lado da costela a ser avaliado.
• Cranio Cervical Flexion Test (CCFT): é um teste para avaliação dos músculos flexores cervicais profundos utilizando o STABILIZER Biofeedback. O valor do biofeedback pressórico varia entre 20 e 28 mmHg; O teste consiste em manter a contração por 10 segundos sem compensação dos músculos superficiais. O valor de mmHg será registrado e mantido por 10 segundos sem compensação.
• Avaliação da articulação temporomandibular
• Avaliação dos ruídos da articulação temporomandibular: é realizada com estetoscópio avaliando os ruídos das articulações direita e esquerda.
• A articulação temporomandibular será palpada bilateralmente para avaliar a presença de sensibilidade, dor, inchaço e avaliação dos padrões de movimento. Qualquer anomalia será anotada como presença/ausência (SIM = 1, NÃO = 0).

Manobras de imagem e provocativas

• Raio X Cervical
• ressonância magnética
• "Cluster Wainner"
• Evocação do reflexo do piscar

Intervenções Todas as visitas e tratamentos serão realizados na Unidade de Medicina de Cefaleias do IRCSS Neuromed em Pozzilli (IS) e os participantes do estudo serão tratados por três fisioterapeutas: LD, MS, FL. Todos os agendamentos por data e hora serão registrados para monitorar a adesão dos participantes ao tratamento. Os detalhes de cada sessão de tratamento individual, incluindo quaisquer efeitos adversos relacionados ao tratamento, serão sistematicamente registrados no prontuário do paciente. Os eventos adversos incluem: piora da cefaleia e/ou cervicalgia e/ou redução da ADM da articulação cervical ou qualquer outro evento de saúde e segurança em relação ao tratamento.

O exame neurológico e de medicina física, combinado com a avaliação fisioterapêutica, incluirá a história completa da cefaleia, avaliação dos fatores de risco que possam indicar contraindicação ao tratamento, história clínica do paciente com particular enfoque nos hábitos de vida e atitudes incorretas / posturas que podem promover distúrbios musculoesqueléticos e, portanto, dores, tensão no pescoço e cefaléia.

Os pacientes receberão um ciclo de 16 sessões de tratamento fisioterapêutico multimodal em 8 semanas, seguido por uma fase de suspensão de 8 semanas do tratamento de reabilitação. A primeira sessão e as subsequentes incluindo avaliação física (T1-T2) terão a duração de 50 minutos, todas as restantes sessões terão a duração de 30 minutos.

Grupo de abordagem de fisioterapia multimodal

• Terapia de manipulação da coluna vertebral com técnicas de HVLA (alta velocidade e baixa amplitude) que são capazes de reduzir a dor e melhorar a mobilidade da articulação manipulada com consequente aumento da "amplitude de movimento". Além disso, possuem uma série de efeitos neurofisiológicos de altíssimo impacto que ocorrem localmente e à distância do bairro manipulado. Essas técnicas são capazes de elevar o limiar de ativação do reflexo de estiramento desses tecidos miofasciais que, se estiverem em estado de espasmo, podem reduzir a capacidade de movimento de um distrito articular. As áreas tratadas serão a cervical superior (C0-C3), a junção cervicotorácica (C7-T1-K1), a torácica superior (T2-T4-K2) e a torácica média (T4-T6).
• As intervenções também incluem exercícios de estabilização da coluna mostrados durante a sessão de tratamento, técnicas de tratamento miofascial para tecidos moles, mobilização articular e técnicas de respiração e relaxamento, por fim, serão recomendadas mudanças na ergonomia do ambiente de trabalho e doméstico (tab2) e um folheto ilustrativo será divulgado contendo orientações de manejo sobre enxaqueca e o protocolo de exercícios a serem realizados em casa. A frequência média dos exercícios em casa será registrada durante as sessões.

Todas essas intervenções serão mostradas e realizadas com o objetivo de melhorar a autoeficácia do paciente no autogerenciamento dos sintomas. A hipótese é que a terapia manual manipulativa, combinada com exercícios terapêuticos, pode ter um efeito hipoalgésico em pacientes acometidos por enxaqueca.

• Tratamento da articulação temporomandibular: As técnicas de tratamento consistem em movimentos acessórios (translacionais) da região temporomandibular e/ou técnicas para os músculos mastigatórios, como tratamento de pontos-gatilho e alongamentos musculares.

Análise estatística O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em um tamanho de efeito d = 0,5, 80% do poder da amostra e correção de Bonferroni do alfa para 0,05 para a variável principal representada pelo número de dias de cefaléia por mês. O número total da amostra foi de 56 (28 sujeitos por grupo).

As diferenças entre os dados referentes aos dois grupos de tratamento experimental e tratamento usual serão realizadas por ANOVA para medidas repetidas com correção de Bonferroni p-valor 0,05 para variáveis ​​contínuas e Teste de Kruskal-Wallis com correção pelo Teste de Dunn para variáveis ​​ordinais.

Risco da abordagem fisioterapêutica multimodal

Os riscos de eventos adversos graves relacionados à abordagem fisioterapêutica multimodal, incluindo doenças neurológicas e cerebrovasculares, são considerados muito baixos, porém sua incidência exata é desconhecida. As estimativas variam de 1 em 200.000 a 1 em vários milhões de manipulações da coluna cervical. Eventos adversos menores, como cervicalgia, rigidez, fadiga e cefaléia, são muito mais comuns na prática clínica. Todos os participantes receberam instruções no início do estudo para relatar qualquer evento adverso (EA) à equipe do estudo dentro de 24 horas. As medidas de segurança incluíram a ocorrência de eventos adversos emergentes do tratamento relatados espontaneamente.