Eficacia de la fisioterapia multimodal en la migraña (MIGPHYSTREAT)

Diseño del estudio Se trata de un ensayo clínico aleatorizado prospectivo de grupos paralelos que evalúa la atención multimodal más la atención habitual frente a la atención habitual sola en la migraña episódica y crónica con disfunciones musculoesqueléticas concomitantes.

La duración total del estudio desde la visita de selección hasta la visita de finalización es de aproximadamente 28 semanas e incluye un período de selección (12 semanas) y un período de intervención (8 semanas) seguido de un período de observación posterior al tratamiento (8 semanas) para cada participante.

Procedimientos Los pacientes elegibles que dieron su consentimiento informado comenzaron el período de selección de 12 semanas para confirmar la frecuencia de la migraña, el tratamiento profiláctico estable de la migraña, incluidos los criterios de inclusión/exclusión. Durante el período de selección, los pacientes recopilaron información, incluida la cantidad de días de migraña mensuales, el uso de medicamentos agudos, los días de migraña con el uso de medicamentos agudos, la gravedad del dolor de cabeza (clasificado como leve, moderado o severo) y la duración mediante el uso del informe diario de migraña. La discapacidad asociada a la migraña (MIDAS), la discapacidad asociada al cuello (NDI) y el nivel de depresión (PHQ-9) se detectaron mediante el uso de pruebas apropiadas al final del período de selección de 12 semanas (semana 12), al final de la 8- semana de intervención (semana 20), y al final del estudio 8 semanas después del último tratamiento (semana 28). Durante el período de selección, cada participante se sometió a una prueba de examen físico por parte de fisioterapeutas (LDA, FL, MS) especializados en terapia manual para detectar disfunciones musculoesqueléticas cervicales, incluidos los trastornos temporomandibulares, que son potencialmente tratables con fisioterapia. El examen físico evaluó la postura de la columna cervicotorácica, los rangos de movimiento, la presencia de puntos gatillo miofasciales, la restricción del movimiento de la articulación cervical y temporomandibular.

Procedimientos Los participantes que hayan completado el período de selección serán aleatorizados 1:1, utilizando un sistema de asignación automática, para recibir tratamiento de fisioterapia multimodal además del tratamiento farmacológico estándar o tratamiento farmacológico estándar solo (atención habitual). La muestra se estratificará según el diagnóstico de cefalea (migraña episódica o migraña crónica), disfunción musculoesquelética cervical y/o temporomandibular y trastorno miofascial concomitante. Después de 8 semanas de tratamiento, los participantes serán monitoreados para una fase de seguimiento libre de tratamiento físico que durará 8 semanas adicionales.

Un asistente de investigación en el estudio (NM) monitoreará el cegamiento del estudio y asignará a los participantes a la intervención.

El fisioterapeuta y el neurólogo se cegarán entre sí en relación al diagnóstico de cefalea y al tipo de tratamiento fisioterapéutico que se le practicará al paciente.

Procedimientos de examen

Evaluación funcional de la columna cervical

• Movimientos cervicales activos (CROM) y pasivos (PROM) (flexión, extensión, rotación, anteposición y retroposición de la cabeza), los resultados se registrarán con presencia/ausencia (SI 1/NO 0) de hipomovilidad y/o evocación de dolor . El resultado general serán las puntuaciones combinadas de hipomovilidad y dolor para ambos lados;
• Flexion Rotation Test (FRT) para la presencia de dolor, hipomovilidad y grados de movimiento (> 32).
• Palpación de puntos gatillo (TP): los puntos gatillo se definen como un punto doloroso a la palpación en un vientre muscular, reconocido por el paciente como la cefalea habitual (punto gatillo activo) o referido a una región no relacionada con la localización habitual de la cefalea (punto latente). punto de ruptura). Se explorarán 4 TP en la porción esternal del músculo esternocleidomastoideo, 4 TP en el músculo masetero, 3 TP en el músculo temporal, 2 TP en los músculos suboccipitales, 4 TP en el músculo trapecio. Se registrará el número de puntos gatillo activos y latentes. El puntaje total será el número combinado de puntos de activación activos y latentes para ambos lados.
• Movimientos intervertebrales accesorios pasivos (PAIVM): movimiento anteroposterior central y unilateral en C0-3. Se registrará el número de articulaciones de baja movilidad y/o dolorosas y las direcciones de movimiento. La puntuación total será el número combinado de articulaciones dolorosas y de baja movilidad. Reproducción y resolución: movimiento posteroanterior unilateral apoyado en C0-3. Si habrá reproducción y resolución de los síntomas de cefalea, se le asignará un valor de 1.
• Cribado de tórax (T1-T6): rotación activa derecha e izquierda con los brazos cruzados sobre el pecho (estandarizado) y la cabeza mirando hacia adelante; palpación manual de la articulación posteroanterior, central y unilateral. Se registrarán resultados con presencia/ausencia (SI 1/NO 0) de hipomovilidad y/o evocación de dolor. El resultado general será la puntuación combinada de hipomovilidad y dolor para ambos lados. Se registrará el número de signos clínicos (máximo 5 por segmento vertebral: rotación derecha/izquierda, PA central, PA derecha/izquierda unilateral).
• Prueba de flexión lateral de rotación cervical C7-T1-K1 (CRLFT): evalúa la movilidad o la presencia de una posición elevada de la primera costilla (K1) en el movimiento combinado de rotación contralateral combinado con flexión lateral ipsolateral hacia el lado de la costilla a ser evaluado
• Craneo Cervical Flexion Test (CCFT): es una prueba para la evaluación de los músculos flexores cervicales profundos utilizando el STABILIZER Biofeedback. El valor de biorretroalimentación de la presión varía entre 20 y 28 mmHg; La prueba consiste en mantener la contracción durante 10 segundos sin compensación de los músculos superficiales. El valor mmHg se registrará y se mantendrá durante 10 segundos sin compensación.
• Evaluación de la articulación temporomandibular
• Evaluación del ruido de la articulación temporomandibular: se realiza utilizando un estetoscopio y evaluando los ruidos de la articulación derecha e izquierda.
• La articulación temporomandibular se palpará bilateralmente para evaluar la presencia de sensibilidad, dolor, hinchazón y evaluación de los patrones de movimiento. Cualquier anomalía se anotará como presencia/ausencia (SI = 1, NO = 0).

Imágenes y maniobras de provocación

• Radiografía de cuello uterino
• resonancia magnética
• "Clúster de Winner"
• Evocación del reflejo de parpadeo

Intervenciones Todas las visitas y tratamientos se llevarán a cabo en la Unidad de Medicina de Dolores de Cabeza de IRCSS Neuromed en Pozzilli (IS) y los participantes del estudio serán tratados por tres fisioterapeutas: LD, MS, FL. Se registrarán todas las citas por fecha y hora para monitorear la adherencia de los participantes al tratamiento. Los detalles de cada sesión de tratamiento individual, incluidos los efectos adversos relacionados con el tratamiento, se registrarán sistemáticamente en la historia clínica del paciente. Los eventos adversos incluyen: empeoramiento del dolor de cabeza y/o dolor de cuello y/o reducción del ROM de la articulación cervical o cualquier otro evento de salud y seguridad en relación con el tratamiento.

El examen neurológico y de medicina física, combinado con la evaluación de fisioterapia, incluirá la historia completa del dolor de cabeza, la evaluación de los factores de riesgo que pueden indicar contraindicación para el tratamiento, la historia clínica del paciente con especial énfasis en los hábitos de vida y actitudes incorrectas. / posturas que pueden promover trastornos musculoesqueléticos y por lo tanto dolor, tensión en el cuello y dolor de cabeza.

Los pacientes recibirán un ciclo de 16 sesiones de tratamiento de fisioterapia multimodal en 8 semanas, seguido de una fase de suspensión de 8 semanas del tratamiento de rehabilitación. La primera sesión y las sesiones posteriores, incluidas las evaluaciones físicas (T1-T2), tendrán una duración de 50 minutos, todas las demás sesiones tendrán una duración de 30 minutos.

Grupo de abordaje de fisioterapia multimodal

• Terapia de manipulación espinal con técnicas HVLA (alta velocidad baja amplitud) que son capaces de reducir el dolor y mejorar la movilidad de la articulación manipulada con el consiguiente aumento del "rango de movimiento". Además, tienen una serie de efectos neurofisiológicos de muy alto impacto que se producen localmente ya distancia del barrio manipulado. Estas técnicas son capaces de elevar el umbral de activación del reflejo de estiramiento de aquellos tejidos miofasciales que, si se encuentran en estado de espasmo, pueden reducir la capacidad de movimiento de un distrito articular. Las zonas tratadas serán la cervical superior (C0-C3), la unión cervicotorácica (C7-T1-K1), la torácica superior (T2-T4-K2) y la torácica media (T4-T6).
• Las intervenciones también incluyen ejercicios de estabilización de columna mostrados durante la sesión de tratamiento, técnicas de tratamiento miofascial de tejidos blandos, movilización articular y técnicas de respiración y relajación, por último, se recomendarán cambios en la ergonomía del entorno laboral y doméstico (tab2) y un folleto ilustrativo se dará a conocer conteniendo consejos de manejo de la migraña y el protocolo de ejercicios a realizar en casa. Se registrará la frecuencia media de los ejercicios en casa durante las sesiones.

Todas estas intervenciones se mostrarán y realizarán con el objetivo de mejorar la autoeficacia del paciente en el automanejo de los síntomas. La hipótesis es que la terapia manual manipulativa, combinada con ejercicio terapéutico, puede tener un efecto hipoalgésico en pacientes afectos de migraña.

• Tratamiento de la articulación temporomandibular: Las técnicas de tratamiento consisten en movimientos accesorios (traslacionales) de la región temporomandibular y/o técnicas para los músculos masticatorios, como el tratamiento de puntos gatillo y estiramientos musculares.

Análisis estadístico El cálculo del tamaño de la muestra se basó en un tamaño del efecto d = 0,5, el 80% de la potencia de la muestra y la corrección de Bonferroni del alfa a 0,05 para la variable principal representada por el número de días de dolor de cabeza por mes. El número total de la muestra resultó ser 56 (28 sujetos por grupo).

Las diferencias entre los datos relativos a los dos grupos de tratamiento experimental y de atención habitual se realizarán mediante ANOVA para medidas repetidas con corrección de Bonferroni p-valor 0,05 para variables continuas y Prueba de Kruskal-Wallis con corrección por Prueba de Dunn para variables ordinales.

Riesgo del enfoque de fisioterapia multimodal

Los riesgos de eventos adversos graves relacionados con el enfoque de fisioterapia multimodal, incluidas las enfermedades neurológicas y cerebrovasculares, se consideran muy bajos, sin embargo, se desconoce su incidencia exacta. Las estimaciones oscilan entre 1 en 200 000 y 1 en varios millones de manipulaciones de la columna cervical. Los eventos adversos menores como dolor de cuello, rigidez, fatiga y dolor de cabeza son mucho más comunes en la práctica clínica. Todos los participantes recibieron instrucciones al comienzo del estudio para informar cualquier evento adverso (EA) al personal del estudio dentro de las 24 horas. Las medidas de seguridad incluyeron la aparición de eventos adversos emergentes del tratamiento notificados espontáneamente.