Atomização vs. Nebulização para Topicalização das Vias Aéreas Durante Intubação Fibrótica Nasotraqueal Acordado

Local do estudo: hospitais cirúrgicos universitários de Zagazig.

Tipo de Estudo: Ensaio clínico prospectivo randomizado duplo-cego.

Tamanho da amostra:

O tamanho da amostra é calculado em 52 casos (26 para cada grupo), usando programa epi aberto com nível de confiança de 95% e poder do teste de 80%, assumindo que a média ± desvio padrão do tempo de intubação entre pacientes submetidos às técnicas de nebulização e atomização é 200,4 ± 24,4 e 184,9 ± 13,3, respectivamente.

Critérios de Retirada:

O paciente tem o direito de desistir do estudo a qualquer momento, sem quaisquer consequências negativas no plano de tratamento médico ou cirúrgico.

Randomization:

Grupo I: receberá Nebulização com lidocaína, Grupo II: receberá Atomização com lidocaína.

Números de randomização gerados por computador serão usados ​​para atribuir pacientes aleatoriamente em 2 grupos usando envelopes opacos selados que serão selecionados aleatoriamente por cada paciente e contendo um número de grupo no qual o paciente foi inscrito. Uma vez inscritos no estudo, os pacientes serão divididos aleatoriamente em 2 grupos; Tanto o anestesiologista que realiza a fibroscopia quanto o coletor de dados estarão cegos quanto à designação de grupo.

Tipo de Estudo: Ensaio clínico prospectivo randomizado duplo-cego.

Etapas de atuação:

Avaliação pré-operatória:

Uma avaliação completa das vias aéreas será realizada usando o Índice Simplificado de Risco das Vias Aéreas "SARI". A avaliação das vias aéreas também incluirá outras causas de intubação difícil antecipada, por exemplo, patologia das vias aéreas, anormalidades craniofaciais ou instabilidade da coluna cervical.

Todos os pacientes serão avaliados por meio de anamnese, exame clínico e investigações laboratoriais, que incluirão; Hemograma completo (CBC), tempo e concentração de protrombina (PT e PC), tempo de tromboplastina parcial (PTT), razão normalizada internacional (INR), testes de função hepática e renal. Outras investigações (por exemplo, eletrocardiografia, ecocardiografia e radiografia de tórax) serão feitas de acordo com a condição médica do paciente.

Preparo Pré-operatório:

A explicação do procedimento será feita um dia antes da cirurgia, e o consentimento informado por escrito será obtido dos pacientes após discutir com eles a causa da realização do procedimento, seus benefícios e possíveis complicações que possam ocorrer. As diretrizes padrão de jejum também serão explicadas aos pacientes a serem seguidos.

Na Área de Procedimento:

Pré-medicação, preparação nasal e técnica de topicalização serão realizadas por anestesiologista independente na área de procedimento, onde os sinais vitais do paciente são monitorados, então o paciente será transferido para a sala de cirurgia onde fibroscopia e intubação serão realizadas por outro anestesiologista cego. A área de procedimento será equipada para gerenciamento de emergência e monitoramento próximo do paciente.

A. Monitoramento:

Monitoramento será aplicado e mantido durante todo o procedimento, incluindo eletrocardiograma de 5 derivações (ECG), pressão arterial não invasiva e oxímetro de pulso. Parâmetros hemodinâmicos frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM) e saturação de oxigênio (SpO2) serão registrados, como registros basais antes da sedação e após o escore de sedação de Ramsay 2.

B. Pré-medicação:

Depois de garantir o funcionamento da linha intravenosa (IV) de calibre 18, todos os pacientes receberão doses em bolus IV do seguinte; Atropina; como anti-sialogouge (0,5 mg IV). Midazolam; como sedativo, dose inicial de 20 até 50 μg/kg. Fentanilo; como analgésico e antitussígeno, a dose inicial de 0,5 até 1,5 µg/kg As doses de midazolam e fentanil serão tituladas de acordo com o nível de sedação do paciente com o objetivo de obter um paciente cooperativo, orientado e tranquilo (escore de sedação de Ramsay de 2).

C. Preparação Nasal:

As narinas de todos os pacientes serão instiladas com gotas nasais de xilometazolina 1% (2-3 gotas para cada narina). A anestesia da mucosa nasal será realizada pela aplicação de 3 cotonetes embebidos em 2 mL de solução de lidocaína a 2%. Os cotonetes serão introduzidos na narina preferencial, um na profundidade de 1,5 cm superiormente (para bloquear os ramos dos nervos etmoidais) e dois na profundidade de 2-2,5 cm (para bloquear o gânglio esfenopalatino e ramos do nervo maxilar divisão do nervo trigêmeo). As zaragatoas serão mantidas no local durante 3 min.

A narina preferencial para FOI será então progressivamente dilatada com via aérea nasofaríngea de silicone começando de 6,5 até 7,5 mm untada com geleia de lidocaína a 2%. A via aérea nasofaríngea será removida imediatamente antes da fibroscopia. Este método permite a lubrificação das passagens nasais e também garante que essas passagens sejam patentes e provavelmente grandes o suficiente para o ETT.

D. Técnica de Topicalização:

Depois de garantir o preparo nasal adequado, o envelope do paciente que contém o número do grupo será aberto e anotado na planilha de coleta de dados como número do grupo, pois o coletor de dados não terá conhecimento da intervenção que será feita no paciente , somente o anestesista sabe que cada número estará se referindo a qual intervenção.

Grupo I: receberá Nebulização com lidocaína. Grupo II: receberá Atomização com lidocaína. Para garantir que o cegamento do investigador, a nebulização e a atomização serão administrados por um anestesiologista independente, e o paciente será então transferido da área de procedimento para a sala de cirurgia onde, após registrar os sinais vitais, outro anestesiologista sênior cego, com experiência anterior em FOI, realizará o procedimento.

1. Técnica de nebulização:

   Um nebulizador de máscara facial com fluxo de oxigênio de 8 L/min será usado para fornecer 10 mL de lidocaína a 2%. Os pacientes serão encorajados a inalar profundamente para facilitar a entrada de LA nebulizado em suas vias aéreas. A anestesia tópica adequada será confirmada pelo peso ou dormência da língua.

2. Técnica de atomização:

Um dispositivo de atomização simples como uma modificação da técnica de McKenzie será usado para a atomização. Uma extremidade do tubo de bolha de oxigênio será cortada para caber no corpo da seringa de 1 mL, que será conectada a um conector Luer fêmea de uma torneira de três vias. Uma seringa de 10 mL preenchida com lidocaína a 2% será acoplada ao outro conector Luer fêmea da torneira de três vias. Um cateter de sucção 6 French, com sua extremidade cortada colorida e sua extremidade cega distal aberta, será conectado ao tubo de bolha de oxigênio por meio do conector Luer macho da torneira de três vias. A outra extremidade do tubo de bolhas será conectada a uma fonte de oxigênio, que será ligada para fornecer um fluxo de 6 L/min. Como o AL é lentamente atomizado como um spray tipo jato, o cateter de sucção será direcionado para o palato mole e faringe posterior de forma controlada durante a inspiração do paciente para topicalizar a via aérea. Os pacientes serão solicitados a fazer respirações de capacidade vital total de oxigênio contido em AL atomizado para anestesiar a faringe, a glote e as estruturas subglóticas. O paciente será solicitado a gargarejar a lidocaína na boca pelo maior tempo possível. A anestesia tópica adequada será confirmada por sensação de peso ou dormência na língua.

Na Sala de Operações:

A. Monitoramento:

O mesmo monitoramento da área do procedimento será aplicado e mantido durante todo o procedimento, incluindo eletrocardiograma (ECG) de 5 derivações, pressão arterial não invasiva, oxímetro de pulso e capnografia.

B. Fibroscopia e Intubação:

Depois de garantir sedação adequada e anestesia tópica ideal, um endoscópio de fibra óptica (Pentax® FI-16BS, 5,2 mm; Japão) carregado com um ETT de tamanho apropriado (tamanho 7,0-7,5 mm de diâmetro interno para pacientes do sexo masculino e tamanho 6,5-7,0 mm para pacientes do sexo feminino ) será inserido por via nasal na narina escolhida após a remoção da via aérea nasofaríngea.

Oxigênio suplementar (2 L/min) será fornecido através do canal de trabalho do FOB para oxigenação e prevenção de membranas mucosas da ponta do instrumento. Qualquer episódio de hipóxia (SPO2 < 90%) durante a intubação será registrado.

AL suplementar será dado como alíquotas de 2 ml de lidocaína a 2% através do canal de trabalho do FOB pela técnica spray-as-you-go (próxima alíquota dada somente após esperar 30-60 segundos).

O tempo de intubação guiada por broncoscopia será calculado como o tempo desde a passagem da ponta flexível do broncoscópio de fibra óptica pela narina até a primeira leitura obtida pelo capnógrafo após a intubação endotraqueal.

Uma vez confirmada a posição do fibroscópio na traqueia, o tubo traqueal será posicionado aproximadamente 3 cm acima da carina e fixado. Após a confirmação da posição do TET pela ausculta e capnografia, será administrado AG com Propofol 2 mg/kg e Rocurônio 0,6 mg/kg IV e o paciente será conectado ao ventilador.

Dose total de LA:

A dose total de lidocaína administrada será limitada a 6 mg/kg, que é menor que a dose máxima recomendada.

Avaliação da Qualidade do AFOI:

A qualidade do AFOI será medida usando o escore de condição de intubação, escore de posição das cordas vocais, escore de conforto do paciente intraoperatório e escore de satisfação do paciente pós-operatório, conforme mostrado abaixo.

Pontuação da condição de intubação:

1. Ótimo; Sem retenção ou colisão do tubo traqueal com as cordas vocais.
2. Abaixo do ideal; Hold-up aliviado por uma rotação do tubo.
3. Difícil; Retenção que requer mais de uma rotação do tubo.
4. Fracasso; Tentativa fracassada de intubação com fibra óptica acordado.

Pontuação da posição das cordas vocais:

1; Relaxado, 2; Parcialmente Relaxado e 3; Aduzido.

Pontuação de conforto do paciente intraoperatório:

A. Gravidade da Tosse e Engasgo:

1; Nenhum, 2; Tosse ou engasgos mínimos (< 3 vezes) como "limpar a garganta", 3; Tosse leve ou engasgos com duração < 1 min. e 4; Tosse persistente ou engasgos.

B. Conforto durante a intubação:

1; Nenhuma reação, 2; Ligeira careta, 3; Caretas severas, 4; Objeção verbal, e 5; Movimentos defensivos da cabeça, mãos ou pés.

C. Avaliação pós-intubação:

1; Cooperativa, 2; Resistência inquieta/mínima e 3; Resistência grave/necessidade de anestesia geral imediata.

Pontuação de satisfação do paciente pós-operatório:

1; Excelente, 2; Bom, 3; Razoável e 4: Ruim.

Os parâmetros, incluindo a condição de intubação e a posição das cordas vocais, serão registrados pelo anestesiologista que realiza a intubação guiada por broncoscopia por fibra óptica, enquanto o tempo de intubação, o conforto do paciente e os sinais vitais serão registrados por outro observador independente que será cego para a designação do grupo.

Parâmetros medidos:

A. Hemodinâmica; Parâmetros hemodinâmicos incluindo; FC, MAP e SpO2 serão registrados, nos seguintes horários:

1. Registros basais antes da sedação (T0).
2. Após pontuação de sedação de Ramsay 2 (T1).
3. No início da fibroscopia (T2).
4. Após a entrada do FOB na traqueia (T3).
5. Após avançar o TET pela nasofaringe (T4).
6. Imediatamente pós-intubação (T5).
7. 1, 3 e 5 min. pós-intubação (T6). A monitorização hemodinâmica será concluída em 5 min. pós intubação.

B. Tempo de intubação guiado por broncoscopia; será medido como o tempo desde a passagem da ponta flexível do broncoscópio de fibra óptica pela narina até a primeira leitura obtida pelo capnógrafo após a intubação endotraqueal.

C. Qualidade do AFOI; serão medidos pela pontuação da condição de intubação, pontuação da posição das cordas vocais, pontuação do conforto do paciente no intraoperatório e pontuação da satisfação do paciente no pós-operatório.

D. Taxa de sucesso; Definido como intubação bem-sucedida com confirmação da posição do ETT por capnografia e ausculta e fixação do ETT como o ponto final do ensaio, caso contrário, o caso será considerado falhado e será excluído do estudo.

Complicações:

Rouquidão, dor de garganta ou qualquer sinal de toxicidade da lidocaína, como zumbido, formigamento perioral, convulsões ou colapso cardiovascular, serão registrados.