Zerstäubung vs. Verneblung zur Atemwegs-Topisierung während der nasotrachealen Fiberoptik-Intubation im Wachzustand

Ort der Studie: Chirurgische Universitätskliniken von Zagazig.

Art der Studie: Prospektive, randomisierte, doppelblinde klinische Studie.

Probengröße:

Die Stichprobengröße wird auf 52 Fälle (26 für jede Gruppe) berechnet, wobei das offene Epi-Programm mit einem Konfidenzniveau von 95 % und einer Teststärke von 80 % verwendet wird, wobei angenommen wird, dass die mittlere ± Standardabweichung der Intubationszeit bei Patienten, die sich Vernebelungs- und Zerstäubungstechniken unterziehen, liegt beträgt 200,4 ± 24,4 bzw. 184,9 ± 13,3.

Auszahlungskriterien:

Der Patient hat das Recht, die Studie jederzeit ohne negative Folgen für den medizinischen oder chirurgischen Behandlungsplan abzubrechen.

Randomisierung:

Gruppe I: erhält eine Vernebelung mit Lidocain, Gruppe II: erhält eine Zerstäubung mit Lidocain.

Computergenerierte Randomisierungsnummern werden verwendet, um Patienten nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zuzuweisen, wobei versiegelte undurchsichtige Umschläge verwendet werden, die von jedem Patienten nach dem Zufallsprinzip ausgewählt werden und eine Gruppennummer enthalten, in die der Patient aufgenommen wurde. Nach der Aufnahme in die Studie werden die Patienten nach dem Zufallsprinzip in 2 Gruppen eingeteilt; Sowohl der Anästhesist, der die Fibroskopie durchführt, als auch der Datensammler sind für die Gruppenzuordnung blind.

Art der Studie: Prospektive, randomisierte, doppelblinde klinische Studie.

Leistungsschritte:

Präoperative Beurteilung:

Eine gründliche Bewertung der Atemwege wird unter Verwendung des vereinfachten Atemwegsrisikoindex „SARI“ durchgeführt. Die Beurteilung der Atemwege umfasst auch andere Ursachen für eine zu erwartende schwierige Intubation, z. B. Pathologie der Atemwege, kraniofaziale Anomalien oder Instabilität der Halswirbelsäule.

Alle Patienten werden durch Anamneseerhebung, klinische Untersuchung und Laboruntersuchungen beurteilt, die Folgendes umfassen: Vollständiges Blutbild (CBC), Prothrombinzeit und -konzentration (PT und PC), Partielle Thromboplastinzeit (PTT), International Normalized Ratio (INR), Leber- und Nierenfunktionstests. Andere Untersuchungen (z. B. Elektrokardiographie, Echokardiographie und Röntgen-Thorax) werden je nach Gesundheitszustand des Patienten durchgeführt.

Präoperative Vorbereitung:

Das Verfahren wird am Tag vor der Operation erklärt, und die Patienten erhalten eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung, nachdem mit ihnen der Grund für die Durchführung des Verfahrens, seine Vorteile und mögliche Komplikationen, die auftreten können, besprochen wurden. Den Patienten werden auch die zu befolgenden Standard-Fastenrichtlinien erklärt.

Im Verfahrensbereich:

Prämedikation, Nasenpräparation und Topisierungstechnik werden von einem unabhängigen Anästhesisten im Eingriffsbereich durchgeführt, wo die Vitalfunktionen des Patienten überwacht werden, dann wird der Patient in den Operationssaal verlegt, wo Fibroskopie und Intubation von einem anderen verblindeten Anästhesisten durchgeführt werden. Der Eingriffsbereich wird für das Notfallmanagement und die engmaschige Überwachung des Patienten ausgestattet.

A. Überwachung:

Während des gesamten Verfahrens wird eine Überwachung durchgeführt und aufrechterhalten, einschließlich eines 5-Kanal-Elektrokardiogramms (EKG), eines nicht-invasiven arteriellen Blutdrucks und eines Pulsoximeters. Die hämodynamischen Parameter Herzfrequenz (HR), mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) und Sauerstoffsättigung (SpO2) werden als Grundlinienaufzeichnungen vor der Sedierung und nach der Ramsay-Sedierung, Score 2, aufgezeichnet.

B. Prämedikation:

Nachdem sichergestellt wurde, dass die intravenöse (IV) Leitung mit 18 Gauge funktioniert, erhalten alle Patienten folgende IV-Bolusdosen: Atropin; als Antisialogoge (0,5 mg i.v.). Midazolam; als Beruhigungsmittel, Anfangsdosis von 20 bis 50 μg/kg. Fentanyl; als Analgetikum und Antitussivum, Anfangsdosis von 0,5 bis 1,5 µg/kg Midazolam- und Fentanyl-Dosen werden entsprechend dem Sedierungsgrad des Patienten titriert, mit dem Ziel, einen kooperativen, orientierten und ruhigen Patienten zu erhalten (Ramsay-Sedierungswert von 2).

C. Nasale Vorbereitung:

In die Nasenlöcher aller Patienten werden Xylometazolin 1 % Nasentropfen eingeträufelt (2-3 Tropfen pro Nasenloch). Die Anästhesie der Nasenschleimhaut wird durch Auftragen von 3 Wattestäbchen erreicht, die mit 2 ml 2%iger Lidocainlösung getränkt sind. Die Wattestäbchen werden in das bevorzugte Nasenloch eingeführt, eines in einer Tiefe von 1,5 cm nach oben (um die Äste der Siebbeinnerven zu blockieren) und zwei in einer Tiefe von 2-2,5 cm (um das Ganglion sphenopalatinum und die Äste des Oberkiefers zu blockieren). Teilung des Trigeminusnervs). Die Tupfer werden für 3 min an Ort und Stelle gehalten.

Das bevorzugte Nasenloch für FOI wird dann schrittweise mit nasopharyngealen Atemwegen aus Silikon erweitert, beginnend 6,5 bis 7,5 mm, bestrichen mit 2 % Lidocain-Gel. Die nasopharyngealen Atemwege werden unmittelbar vor der Fibroskopie entfernt. Diese Methode ermöglicht die Schmierung der Nasengänge und stellt auch sicher, dass diese Passagen offen und wahrscheinlich groß genug für den ETT sind.

D. Topikalisierungstechnik:

Nach Sicherstellung einer angemessenen nasalen Vorbereitung wird der Umschlag des Patienten, der die Nummer der Gruppe enthält, geöffnet und im Datenerfassungsblatt als Nummer der Gruppe aufgezeichnet, da der Datensammler blind für den Eingriff ist, der am Patienten vorgenommen wird , weiß nur der Anästhesist, welche Nummer sich auf welchen Eingriff bezieht.

Gruppe I: erhält eine Verneblung mit Lidocain. Gruppe II: erhält eine Zerstäubung mit Lidocain. Um die Verblindung des Untersuchers sicherzustellen, werden Verneblung und Zerstäubung von einem unabhängigen Anästhesisten durchgeführt, und der Patient wird dann vom Eingriffsbereich in den Operationssaal verlegt, wo nach Aufzeichnung der Vitalfunktionen ein weiterer verblindeter leitender Anästhesist mit vorheriger Erfahrung in FOI, wird das Verfahren durchführen.

1. Vernebelungstechnik:

   Ein Gesichtsmasken-Vernebler mit einer Sauerstoffdurchflussrate von 8 l/min wird verwendet, um 10 ml 2 %iges Lidocain abzugeben. Die Patienten werden ermutigt, tief einzuatmen, um das Eindringen von zerstäubtem LA in ihre Atemwege zu erleichtern. Eine ausreichende topische Anästhesie wird durch Schwere oder Taubheit der Zunge bestätigt.

2. Zerstäubungstechnik:

Zur Zerstäubung wird ein einfaches Zerstäubungsgerät als Abwandlung der McKenzie-Technik verwendet. Ein Ende des Sauerstoffblasenschlauchs wird so abgeschnitten, dass es in den Zylinder einer 1-ml-Spritze passt, die an einen weiblichen Luer-Anschluss eines Dreiwegehahns angeschlossen wird. An den anderen weiblichen Luer-Anschluss des Dreiwegehahns wird eine 10-ml-Spritze mit 2 % Lidocain angeschlossen. Ein 6 French-Absaugkatheter mit farbigem Endschnitt und offenem distalen blinden Ende wird über den männlichen Luer-Anschluss des Dreiwegehahns an den Sauerstoffblasenschlauch angeschlossen. Das andere Ende des Blasenschlauchs wird dann an eine Sauerstoffquelle angeschlossen, die eingeschaltet wird, um einen Fluss von 6 l/min abzugeben. Da LA langsam als strahlartiges Spray zerstäubt wird, wird der Absaugkatheter während der Inspiration des Patienten kontrolliert auf den weichen Gaumen und den hinteren Pharynx gerichtet, um die Atemwege zu topisieren. Die Patienten werden gebeten, Atemzüge mit voller Vitalkapazität von zerstäubtem LA, der Sauerstoff enthält, zu nehmen, um Pharynx, Glottis und subglottische Strukturen zu betäuben. Der Patient wird gebeten, das Lidocain so lange wie möglich im Mund zu gurgeln. Eine ausreichende topische Anästhesie wird durch Schwere oder Taubheit der Zunge bestätigt.

Im Operationssaal:

A. Überwachung:

Die gleiche Überwachung wie im Eingriffsbereich wird während des gesamten Eingriffs angewendet und aufrechterhalten, einschließlich 5-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG), nicht-invasiver arterieller Blutdruck, Pulsoximeter und Kapnographie.

B. Fibroskopie & Intubation:

Nach Sicherstellung einer angemessenen Sedierung und optimalen topischen Anästhesie wird ein Fiberoptik-Endoskop (Pentax® FI-16BS, 5,2 mm; Japan) mit einem ETT geeigneter Größe (Größe 7,0-7,5 mm Innendurchmesser für männliche Patienten und Größe 6,5-7,0 mm für weibliche Patienten) geladen ) wird nach Entfernung der nasopharyngealen Atemwege nasal in das gewählte Nasenloch eingeführt.

Zusätzlicher Sauerstoff (2 l/min) wird durch den Arbeitskanal des FOB zur Sauerstoffversorgung und zur Verhinderung von Schleimhautvernetzungen an der Spitze des Instruments zugeführt. Jede hypoxische Episode (SPO2 < 90 %) während der Intubation wird aufgezeichnet.

Zusätzliches LA wird in Form von 2-ml-Aliquoten von 2 % Lidocain durch den Arbeitskanal von FOB durch Spray-as-you-go-Technik verabreicht (das nächste Aliquot wird erst nach einer Wartezeit von 30–60 Sekunden verabreicht).

Die bronchoskopiegeführte Intubationszeit wird als die Zeit vom Einführen der flexiblen faseroptischen Bronchoskopspitze durch das Nasenloch bis zum ersten Messwert des Kapnographen nach der endotrachealen Intubation berechnet.

Sobald die Position des Fiberskops in der Trachea bestätigt ist, wird der Trachealtubus eingezogen und ungefähr 3 cm über der Carina positioniert und gesichert. Nach der Bestätigung der ETT-Position durch Auskultation und Kapnographie wird GA mit Propofol 2 mg/kg und Rocuronium 0,6 mg/kg IV verabreicht und der Patient wird an das Beatmungsgerät angeschlossen.

Gesamt-LA-Dosis:

Die verabreichte Gesamtdosis von Lidocain wird auf 6 mg/kg begrenzt, was weniger als die maximal empfohlene Dosis ist.

Beurteilung der Qualität von AFOI:

Die Qualität der AFOI wird anhand des Intubationszustands-Scores, des Stimmbandpositions-Scores, des intraoperativen Patientenkomfort-Scores und des postoperativen Patientenzufriedenheits-Scores gemessen, wie unten gezeigt.

Intubationszustands-Score:

1. Optimal; Kein Aufhalten oder Zusammenstoß des Trachealtubus mit den Stimmbändern.
2. Suboptimal; Überhitzung wird durch eine Drehung des Rohrs behoben.
3. Schwer; Stillstand, der mehr als eine Drehung des Rohrs erfordert.
4. Fehler; Fehlgeschlagener Versuch einer wachen Fiberoptik-Intubation.

Bewertung der Stimmbandposition:

1; Entspannt, 2; Teilweise entspannt und 3; Adduziert.

Intraoperativer Patientenkomfort-Score:

A. Schweregrad von Husten und Würgen:

1; Keine, 2; Minimales Husten oder Würgen (< 3 Mal) wie „Räuspern“, 3; Leichtes Husten oder Würgen, das < 1 min andauert, und 4; Anhaltender Husten oder Würgen.

B. Komfort während der Intubation:

1; Keine Reaktion, 2; Leichtes Grinsen, 3; Starkes Grinsen, 4; Mündlicher Einwand und 5; Abwehrbewegungen von Kopf, Händen oder Füßen.

C. Beurteilung nach der Intubation:

1; Genossenschaft, 2; unruhig/minimaler Widerstand und 3; Starker Widerstand/ Erfordernis einer sofortigen Allgemeinanästhesie.

Postoperativer Patientenzufriedenheitswert:

1; Ausgezeichnet, 2; Gut, 3; Fair und 4: Schlecht.

Parameter wie Intubationszustand und Stimmbandposition werden vom Anästhesisten aufgezeichnet, der die faseroptische Bronchoskopie-geführte Intubation durchführt, während Intubationszeit, Patientenkomfort und Vitalfunktionen von einem anderen unabhängigen Beobachter aufgezeichnet werden, der für die Gruppenzuordnung blind ist.

Gemessene Parameter:

A. Hämodynamik; Hämodynamische Parameter einschließlich; HR, MAP und SpO2 werden zu folgenden Zeiten aufgezeichnet:

1. Baseline-Aufzeichnungen vor Sedierung (T0).
2. Nach Ramsay-Sedierung Score 2 (T1).
3. Zu Beginn der Fibroskopie (T2).
4. Nach Eintritt des FOB in die Trachea (T3).
5. Nach Vorschieben des ETT durch den Nasopharynx (T4).
6. Unmittelbar nach der Intubation (T5).
7. 1, 3 und 5 Minuten. Postintubation (T6). Die hämodynamische Überwachung wird nach 5 min abgeschlossen. nach der Intubation.

B. Bronchoskopie-geführte Intubationszeit; wird als die Zeit vom Einführen der flexiblen faseroptischen Bronchoskopspitze durch das Nasenloch bis zum ersten Messwert gemessen, der vom Kapnographen nach der endotrachealen Intubation erhalten wird.

C. Qualität der AFOI; wird anhand des Intubationszustands-Scores, des Stimmbandpositions-Scores, des intraoperativen Patientenkomfort-Scores und des postoperativen Patientenzufriedenheits-Scores gemessen.

D. Erfolgsrate; Definiert als erfolgreiche Intubation mit Bestätigung der ETT-Position durch Kapnographie und Auskultation und Sicherung des ETT als Endpunkt der Studie, andernfalls gilt der Fall als nicht bestanden und wird aus der Studie ausgeschlossen.

Komplikationen:

Heiserkeit, Halsschmerzen oder Anzeichen einer Lidocain-Toxizität wie Tinnitus, periorales Kribbeln, Krampfanfälle oder Herz-Kreislauf-Kollaps werden aufgezeichnet.