Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua no Controle Inibitório em Dependências.

A pesquisa em neurociência comportamental dos últimos 20 anos é definida, além de continuar avançando no campo da terapia comportamental e farmacológica, pelo nascimento e desenvolvimento de uma nova categoria terapêutica, denominada neuromodulação. A neuromodulação, especialmente a neuromodulação não invasiva, tem tido um grande impacto no cenário científico atual, abrangendo a participação e o interesse de diferentes disciplinas como medicina, bioengenharia, psicologia e neurociência. As publicações científicas, bem como o impacto mediático deste tipo de técnica, têm vindo a aumentar e continuam a crescer atualmente. A neuromodulação oferece a possibilidade de produzir alterações no Sistema Nervoso (SN), e estas também perduram ao longo do tempo. Essas técnicas nasceram com a ideia de evitar os efeitos colaterais da terapia farmacológica e, ao mesmo tempo, oferecer um impacto direto na melhora dos sintomas patológicos. As mudanças produzidas pela neuromodulação são promovidas, entre outros, por ultrassom, campos magnéticos em microescala e eletricidade. Este último recurso, a energia elétrica, é utilizado por técnicas de neuromodulação elétrica, um dos ramos da neuromodulação mais estudados atualmente. A neuromodulação elétrica parte do princípio de que os neurônios do nosso SN se comunicam entre si por meio de processos químicos e elétricos. Aplicando eletricidade de baixa intensidade diretamente ao SN, é possível modular a comunicação neuronal da área estimulada aumentando ou diminuindo a excitabilidade da membrana do campo neuronal alvo. A neuroestimulação elétrica engloba diferentes técnicas, entre as quais a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC). O presente projeto centra-se na tDCS, uma vez que é a técnica que tem demonstrado maiores taxas de sucesso, bem como menos ou nenhum efeito colateral.

O tDCS consiste em um dispositivo que contém uma bateria de ≈9 volts. Dois eletrodos geralmente emanam desse dispositivo: o ânodo (pólo positivo) e o cátodo (pólo negativo). Uma vez colocado de forma não invasiva no couro cabeludo, a eletricidade flui entre os dois eletrodos em intensidade muito baixa (máximo de 2 mA) por um tempo aproximado de 20 minutos. Esse fluxo é quase imperceptível para o usuário, que costuma sentir apenas uma leve coceira na região dos eletrodos que desaparece após 60 segundos. Porém, sob o crânio, no cérebro, ocorrem mudanças elétricas nos neurônios da região. Normalmente, sob o ânodo ocorre uma despolarização da membrana neuronal, gerando excitabilidade, ou seja, o primeiro passo para uma maior atividade. Sob o cátodo, na maioria das vezes, ocorre o processo inverso, uma polarização que precede uma inibição neuronal. Esta mudança de atividade foi registrada por diferentes estudos e métodos, medindo diretamente a mudança na excitabilidade cortical, nível de oxihemoglobina, substância branca ou a mudança nos níveis de neurotransmissores como ácido gama-aminobutírico (GABA) e glutamato.

Até agora, o tDCS provou ser uma técnica eficaz, mas segura, incluindo uso relativamente simples, causando o mínimo de desconforto ao usuário. O efeito colateral mais comum registrado é a leve coceira na área dos eletrodos, que também diminui após 60 segundos. Essa sensação pode ser controlada e reduzida pelo uso de uma quantidade adequada de fluido condutor, bem como por uma maior separação entre os dois eletrodos. De fato, o tDCS demonstrou ser uma técnica segura para uso em crianças, adolescentes e idosos. A administração de tDCS demonstrou não alterar os biomarcadores indiretos de dano cerebral (N-acetil-asperato), bem como os níveis de outros metabólitos relacionados. Além disso, nenhum efeito adverso na função cardíaca foi encontrado na estimulação e nenhum efeito convulsivo foi associado à ETCC. No entanto, para garantir uma estimulação eficaz e segura, deve-se registrar para cada participante possível sensibilidade cutânea, medicamentos, uso de substâncias, transtornos psiquiátricos ou histórico de epilepsia, controlando assim sua possível interação. Um estudo recente realizou uma exploração atualizada da segurança do tDCS com mais de 1.000 indivíduos, incluindo participantes de populações vulneráveis, com uma aplicação de mais de 33.200 sessões de tDCS, com estimulação de até 4 mA e até 40 minutos por sessão. Os resultados não mostraram nenhuma evidência de efeitos adversos graves ou danos irreversíveis.

O interessante da tDCS não são apenas as mudanças diretas que ela produz na atividade cerebral, mas aquelas que ela produz diretamente no comportamento e são perceptíveis. Em uma revisão recente sobre tDCS conduzida por nossa equipe de pesquisa, descobriu-se que tDCS produz efeitos benéficos na função motora humana quando o córtex motor e o cerebelo são estimulados. Além disso, verificou-se que a aplicação do tDCS pode reduzir a dor neuropática, melhorar psicopatologias como depressão, esquizofrenia e ansiedade, além de melhorar processos cognitivos como aprendizado, percepção e memória. Os benefícios da tDCS são promissores e variados, por isso é uma potencial ferramenta de neurorreabilitação, que também tem demonstrado sua maior eficácia quando acompanhada de tratamento reabilitador complementar.

Foi demonstrado que o efeito excitatório ou inibitório de uma única sessão de tDCS dura até 90 minutos após a estimulação. No entanto, o que torna esta técnica de neurorreabilitação realmente interessante é o seu efeito a longo prazo. Foi comprovado que quando a estimulação é realizada de forma contínua, em sessões repetidas, há um benefício terapêutico que se mantém até 3 meses após a última sessão de estimulação. De fato, foi demonstrado que a alteração produzida pela tDCS no sistema glutamatérgico está relacionada a um aumento do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), uma molécula chave para a plasticidade sináptica. Ou seja, há mudanças no cérebro que perduram ao longo do tempo.

tDCS e vício O presente estudo enfoca o efeito do tDCS no vício. O vício em substâncias é um dos problemas de saúde mental mais importantes atualmente. Especificamente, há um grande problema com os altos índices de recaída apresentados por aqueles indivíduos que tentam abandonar o comportamento aditivo. Portanto, a manutenção do período de abstinência é o tema central das pesquisas sobre vícios e o principal desafio da reabilitação na atualidade. Nessa linha, verificou-se que estimulando por meio do tDCS áreas relacionadas aos circuitos de dependência e tomada de decisão, preferencialmente o córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC), foi possível modular os processos de dependência. A estimulação anódica com tDCS sobre DLPFC demonstrou melhorar os processos cognitivos, como memória de trabalho e tomada de decisão. Isso ocorre porque essa área do cérebro está envolvida em processos-chave do vício, como controle de impulsos e saliência de estímulos. Estudos de neuroimagem mostraram que a disfunção do DLPFC está relacionada, além desses processos, diretamente ao uso compulsivo de drogas. Até o momento, descobriu-se que a estimulação dessa região do cérebro diminui o desejo pela substância do vício, a taxa de recaída e o nível de uso de substâncias como álcool, tabaco, cocaína e metanfetamina. Portanto, o tDCS apresenta-se como uma potencial ferramenta de reabilitação que pode produzir grandes benefícios para o vício, especialmente na fase de abstinência, prevenindo a recaída.

Para além dos comportamentos relacionados com a dependência, como o craving, a recaída e as emoções que a acompanham, como os sintomas depressivos ou ansiosos, o presente estudo pretende analisar em profundidade o processo psicológico subjacente à dependência: o controlo inibitório. O controle inibitório é a capacidade de conter ou parar um comportamento ou resposta inapropriada, e sua alteração leva a comportamentos mal adaptativos, como impulsividade e compulsividade. Estudos anteriores encontraram uma relação direta entre vício e alta impulsividade, alta compulsividade e preferência por decisões arriscadas. Com o tDCS, tem sido possível melhorar a impulsividade e a compulsividade, não só no vício, mas também em comportamentos relacionados, como o jogo patológico e os transtornos da compulsão alimentar periódica.

Embora haja literatura cada vez mais consolidada sobre os benefícios terapêuticos da tDCS aplicada ao DLPFC (F3/F4) na dependência, a última revisão sobre tDCS e dependência aponta a necessidade de estudar seu efeito na polidependência de diferentes substâncias, que constitui uma população muito mais próxima realidade, sendo incomum o vício em uma única substância. Além disso, postula-se que as amostras usadas nos estudos tDCS são muito pequenas. Por fim, uma limitação determinante é que ainda não se sabe o momento oportuno para aplicar a tDCS, se numa fase mais inicial de reabilitação da toxicodependência, ou numa fase posterior quando o processo de reabilitação se encontra num estado mais avançado. Assim, este estudo pretende abranger num estudo longitudinal uma amostra importante de pessoas com polidependência tratadas no seu contexto terapêutico, para verificar os efeitos da tDCS nas componentes diretas da dependência, como o craving e a recaída, bem como no psicológico básico processo subjacente ao vício: controle inibitório. A intervenção será aplicada na fase inicial da reabilitação, bem como numa fase avançada da mesma. Através da condição simulada do tDCS, um grupo de controle será criado. Todos os pacientes participarão de um programa de intervenção durante o tratamento com tDCS. Este procedimento tem como objetivo estudar a eficácia da ETCC na melhora do controle inibitório e dependência em um processo de reabilitação de dependentes químicos.

Espera-se, portanto, que através da neuromodulação do controle inibitório por meio da aplicação de tDCS em DLPFC haja um benefício na reabilitação de uma população com polidependência, o que se reflete em maior controle dos níveis de impulsividade e compulsividade, melhor decisão tornando, e, portanto, menores taxas de ansiedade, fissura pela substância, taxa de recaída e aumento da qualidade de vida.

Este projeto é proposto em colaboração e estreita coordenação com a Associação NOESSO (No EstáS Sólo). A NOESSO dedica-se, enquanto associação sem fins lucrativos, ao acolhimento e tratamento de pessoas com dependências. Está integrado na rede de cuidados de saúde para o tratamento da toxicodependência da Junta de Andaluzia, em Espanha. É composto por vários centros de reabilitação e integração na província de Almeria. Em Laujar de Andarax está localizado o centro de acolhimento de reabilitação primária (Comunidade Terapêutica Cortijo La Quita), onde são admitidos pacientes encaminhados de vários centros. O processo de reabilitação segue um rigoroso protocolo, de acordo com diretrizes nacionais e regionais, que alia uma estratégia multidisciplinar. Após o primeiro período de desintoxicação de no mínimo 15 dias, o paciente entra em um programa terapêutico onde médicos, psicólogos, educadores e assistentes sociais trabalham de acordo com um programa individualizado. O processo de reabilitação é completado com um programa progressivo de saídas do centro para que os pacientes reencontrem gradualmente seu ambiente anterior. O primeiro afastamento ocorre entre 45 e 60 dias após a internação, a critério da equipe clínica. NOESSO recebe entre 90-100 admissões anualmente. Destes, entre 15-20% atingem a alta terapêutica e 25-30% atingem parcialmente os objetivos. Abandonam voluntariamente entre 20-25% e o restante entram em outras casuísticas sem sucesso terapêutico. Portanto, o percentual de desistências e recaídas é alto. De fato, na primeira saída programada do centro, registram-se cerca de 20% das recaídas, objetivadas pelo controle de substâncias por exame de urina.

Hipótese: Através da neuromodulação do controlo inibitório através da aplicação de tDCS em DLPFC haverá um benefício na reabilitação de uma população com polidependência, o que se reflete num maior controlo dos níveis de impulsividade e compulsividade, melhor tomada de decisão e, portanto, menores taxas de ansiedade, fissura pela substância, taxa de recaída e aumento da qualidade de vida.

Objetivo geral: reduzir a taxa de recaída, aumentando assim a taxa de sucesso e aumentando a qualidade de vida dos pacientes em processo de reabilitação para dependência de substâncias.

Os objetivos deste projeto visam melhorar o controle inibitório de pacientes com polidependência por meio da aplicação repetida de estimulação com tDCS. Espera-se que a consequência dessa melhora se reflita em maior adesão ao tratamento, ou seja, em redução significativa da taxa de recaída e abandono. Os objetivos, portanto, podem ser divididos em três categorias diferentes, embora todas estejam inter-relacionadas. Ao longo das quatro avaliações que serão realizadas (pré e pós de cada fase), o objetivo é induzir uma melhora progressiva de todos os componentes do controle inibitório que serão medidos por tarefas neurocomportamentais. Ou seja, o objetivo é que os participantes que recebem tDCS apresentem uma taxa menor de decisões arriscadas, ou seja, um Net Score mais alto na tarefa de jogo de Iowa e um número menor de alarmes falsos na tarefa Go/No Go. Espera-se que os participantes que receberam tDCS apresentem pontuações mais baixas nos questionários de compulsividade (MOCI) e impulsividade (BIS-11), bem como um melhor estado emocional refletido em pontuações mais favoráveis ​​em sintomas de depressão (BDI-BECK), ansiedade (IDATE-E/R), fadiga (VAS) e, consequentemente, maior pontuação na qualidade de vida percebida (WHOQOL-BREF). Espera-se que a alteração que o tratamento com tDCS possa supor nestas variáveis ​​se reflita no objetivo primordial deste trabalho, que é a redução da fissura por substâncias (VAS), e por conseguinte, uma maior adesão ao tratamento, refletida numa menor taxa de recaídas e maior número de pacientes que não abandonam a terapia. Essas alterações produzidas em uma população com polidependência serão uma novidade no panorama da literatura científica a respeito da neuromodulação, pois até o momento ainda há demanda de estudos sobre tDCS na reabilitação de diversas substâncias, situação mais próxima da realidade desta área da saúde problema.