Stimolazione transcranica a corrente continua sul controllo inibitorio nelle dipendenze.

La ricerca nelle neuroscienze comportamentali degli ultimi 20 anni è definita, oltre al continuo avanzamento nel campo della terapia comportamentale e farmacologica, dalla nascita e dallo sviluppo di una nuova categoria terapeutica, chiamata neuromodulazione. La neuromodulazione, in particolare la neuromodulazione non invasiva, ha avuto un grande impatto sull'attuale panorama scientifico, comprendendo la partecipazione e l'interesse di diverse discipline come la medicina, la bioingegneria, la psicologia e le neuroscienze. Le pubblicazioni scientifiche, così come l'impatto mediatico di questo tipo di tecnica, sono aumentate e continuano a crescere ancora oggi. La neuromodulazione offre la possibilità di produrre cambiamenti nel Sistema Nervoso (SN), e anche questi durano nel tempo. Queste tecniche sono nate con l'idea di evitare gli effetti collaterali della terapia farmacologica offrendo un impatto diretto sul miglioramento dei sintomi patologici. I cambiamenti prodotti dalla neuromodulazione sono promossi, tra gli altri, dagli ultrasuoni, dai campi magnetici su microscala e dall'elettricità. Quest'ultima risorsa, l'energia elettrica, viene utilizzata dalle tecniche di neuromodulazione elettrica, uno dei rami della neuromodulazione più studiati attualmente. La neuromodulazione elettrica parte dal presupposto che i neuroni del nostro SN comunicano tra loro attraverso processi chimici ed elettrici. Applicando elettricità a bassa intensità direttamente al SN, è possibile modulare la comunicazione neuronale dell'area stimolata aumentando o diminuendo l'eccitabilità della membrana del campo del neurone bersaglio. La neurostimolazione elettrica comprende diverse tecniche, tra cui la stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS). Il presente progetto si concentra sulla tDCS poiché è la tecnica che ha dimostrato tassi di successo più elevati e minori o nessun effetto collaterale.

Il tDCS è costituito da un dispositivo che contiene una batteria da ≈9 volt. Due elettrodi emanano generalmente da questo dispositivo: l'anodo (polo positivo) e il catodo (polo negativo). Una volta posizionato in modo non invasivo sul cuoio capelluto, l'elettricità scorre tra i due elettrodi a intensità molto bassa (massimo 2 mA) per un tempo approssimativo di 20 minuti. Questo flusso è appena percepibile dall'utente, che di solito avverte solo un leggero prurito nella zona degli elettrodi che scompare dopo 60 secondi. Tuttavia, sotto il cranio, nel cervello, si verificano cambiamenti elettrici nei neuroni della zona. Di solito, sotto l'anodo c'è una depolarizzazione della membrana neuronale, generando eccitabilità, cioè il primo passo verso una maggiore attività. Sotto il catodo, il più delle volte, avviene il processo opposto, una polarizzazione che precede un'inibizione neuronale. Questo cambiamento di attività è stato registrato da diversi studi e metodi, misurando direttamente il cambiamento dell'eccitabilità corticale, del livello di ossiemoglobina, della sostanza bianca o il cambiamento dei livelli di neurotrasmettitori come l'acido gamma-aminobutirrico (GABA) e il glutammato.

Finora, tDCS ha dimostrato di essere una tecnica efficace ma sicura, compreso un uso relativamente semplice che causa il minimo disagio all'utente. L'effetto collaterale più comune che è stato registrato è il leggero prurito nella zona degli elettrodi che diminuisce anche dopo 60 secondi. Questa sensazione può essere controllata e ridotta utilizzando una quantità adeguata di fluido conduttivo, nonché una maggiore separazione tra i due elettrodi. In effetti, la tDCS ha dimostrato di essere una tecnica sicura per l'uso in bambini, adolescenti e anziani. È stato dimostrato che la somministrazione di tDCS non modifica i biomarcatori indiretti del danno cerebrale (N-acetil-asperato), così come i livelli di altri metaboliti correlati. Inoltre, non sono stati riscontrati effetti avversi sulla funzione cardiaca dalla stimolazione e nessun effetto convulsivo è stato associato alla tDCS. Tuttavia, per garantire una stimolazione efficace e sicura, è necessario registrare per ogni partecipante l'eventuale sensibilità cutanea, i farmaci, l'uso di sostanze, i disturbi psichiatrici o una storia di epilessia, controllando così la loro possibile interazione. Uno studio recente ha condotto un'esplorazione aggiornata della sicurezza tDCS con più di 1.000 soggetti, inclusi partecipanti provenienti da popolazioni vulnerabili, con un'applicazione di oltre 33.200 sessioni di tDCS, con stimolazione fino a 4 mA e fino a 40 minuti per sessione. I risultati non hanno mostrato alcuna evidenza di effetti avversi gravi o danni irreversibili.

La cosa interessante della tDCS non sono solo i cambiamenti diretti che produce sull'attività cerebrale, ma quelli che produce direttamente sul comportamento e sono percepibili. In una recente revisione sulla tDCS condotta dal nostro gruppo di ricerca, è emerso che la tDCS produce effetti benefici sulla funzione motoria umana quando vengono stimolati la corteccia motoria e il cervelletto. Inoltre, è stato scoperto che l'applicazione della tDCS può ridurre il dolore neuropatico, migliorare psicopatologie come depressione, schizofrenia e ansia, nonché migliorare i processi cognitivi come l'apprendimento, la percezione e la memoria. I benefici della tDCS sono promettenti e vari, quindi è un potenziale strumento di neuroriabilitazione, che ha anche mostrato la sua massima efficacia se accompagnato da un trattamento riabilitativo complementare.

È stato dimostrato che l'effetto eccitatorio o inibitorio di una singola sessione di tDCS dura fino a 90 minuti dopo la stimolazione. Tuttavia, ciò che rende davvero interessante questa tecnica di neuroriabilitazione è il suo effetto a lungo termine. È stato dimostrato che quando la stimolazione viene eseguita in modo continuo, in sedute ripetute, si ha un beneficio terapeutico che si mantiene fino a 3 mesi dopo l'ultima seduta di stimolazione. Infatti, è stato dimostrato che l'alterazione prodotta dalla tDCS nel sistema glutammatergico è correlata ad un aumento del fattore neurotrofico cerebrale (BDNF), una molecola chiave per la plasticità sinaptica. Cioè, ci sono cambiamenti nel cervello che durano nel tempo.

tDCS e dipendenza Il presente studio si concentra sull'effetto della tDCS sulla dipendenza. La dipendenza da sostanze è oggi uno dei più importanti problemi di salute mentale. Nello specifico, c'è un grosso problema con gli alti tassi di ricaduta presentati da quegli individui che cercano di abbandonare il comportamento di dipendenza. Pertanto, il mantenimento del periodo di astinenza è il tema centrale della ricerca sulle dipendenze e la principale sfida della riabilitazione nel presente. In questa linea, è stato riscontrato che stimolando attraverso tDCS le aree relative ai circuiti della dipendenza e del processo decisionale, preferibilmente la corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC), è stato possibile modulare i processi di dipendenza. È stato dimostrato che la stimolazione anodica con tDCS su DLPFC migliora i processi cognitivi, come la memoria di lavoro e il processo decisionale. Questo perché quest'area del cervello è coinvolta nei processi chiave della dipendenza, come il controllo degli impulsi e la salienza dello stimolo. Studi di neuroimaging hanno dimostrato che la disfunzione della DLPFC è correlata, oltre a questi processi, direttamente all'uso compulsivo di droghe. Ad oggi, è stato scoperto che la stimolazione di questa regione del cervello riduce il desiderio per la sostanza della dipendenza, il tasso di ricaduta e il livello di consumo di sostanze come alcol, tabacco, cocaina e metanfetamine. Pertanto, la tDCS si presenta come un potenziale strumento riabilitativo in grado di produrre grandi benefici per la dipendenza, soprattutto nella fase di astinenza, prevenendo le ricadute.

Oltre ai comportamenti correlati alla dipendenza, come il desiderio, la ricaduta e le emozioni che accompagnano la dipendenza, come i sintomi depressivi o ansiosi, il presente studio si propone di analizzare in profondità il processo psicologico alla base della dipendenza: il controllo inibitorio. Il controllo inibitorio è la capacità di contenere o interrompere un comportamento o una risposta inappropriati e la sua alterazione porta a comportamenti disadattivi come l'impulsività e la compulsività. Studi precedenti hanno trovato una relazione diretta tra dipendenza e alta impulsività, alta compulsività e preferenza per il processo decisionale rischioso. Con la tDCS è stato possibile migliorare l'impulsività e la compulsività, non solo nella dipendenza, ma anche nei comportamenti correlati, come il gioco d'azzardo patologico e i disturbi da alimentazione incontrollata.

Sebbene esista una letteratura sempre più consolidata sui benefici terapeutici della tDCS applicata alla DLPFC (F3/F4) sulla dipendenza, l'ultima review su tDCS e dipendenza evidenzia la necessità di studiarne l'effetto sulla polidipendenza da diverse sostanze, che costituisce una popolazione molto più vicina alla realtà, la dipendenza da una singola sostanza è rara. Inoltre, si ipotizza che i campioni utilizzati negli studi tDCS siano troppo piccoli. Infine, una limitazione determinante è che non si conosce ancora il momento opportuno per applicare la tDCS, se in una fase più iniziale della riabilitazione dalla dipendenza, o in una fase successiva quando il processo riabilitativo è in uno stato più avanzato. Pertanto, questo studio si propone di coprire in uno studio longitudinale un importante campione di persone con polidipendenza trattate nel loro contesto terapeutico, per verificare gli effetti della tDCS sulle componenti dirette della dipendenza, come il craving e la ricaduta, nonché sui fondamentali aspetti psicologici processo che sta alla base della dipendenza: il controllo inibitorio. L'intervento sarà applicato nella fase iniziale della riabilitazione, così come in una fase avanzata di essa. Attraverso la condizione fittizia di tDCS, verrà creato un gruppo di controllo. Tutti i pazienti parteciperanno a un programma di intervento durante il trattamento con tDCS. Questa procedura mira a studiare l'efficacia della tDCS per il miglioramento del controllo inibitorio e della dipendenza in un processo di riabilitazione dalla dipendenza.

Si prevede, quindi, che attraverso la neuromodulazione del controllo inibitorio attraverso l'applicazione di tDCS in DLPFC ci sarà un beneficio nella riabilitazione di una popolazione con polidipendenza, che si riflette in un maggiore controllo dei livelli di impulsività e compulsività, una migliore decisione apportando, e quindi, tassi più bassi di ansia, desiderio per la sostanza, tasso di ricaduta e un aumento della qualità della vita.

Questo progetto è proposto in collaborazione e stretto coordinamento con l'Associazione NOESSO (No EstáS Sólo). NOESSO si dedica, come associazione senza scopo di lucro, all'accoglienza e al trattamento di persone con dipendenze. È integrato nella rete sanitaria per il trattamento delle dipendenze della Junta de Andalucía, in Spagna. È composto da vari centri di riabilitazione e integrazione nella provincia di Almeria. A Laujar de Andarax si trova il centro di prima accoglienza riabilitativa (Comunità Terapeutica Cortijo La Quita), dove vengono ricoverati i pazienti inviati da vari centri. Il percorso riabilitativo segue un rigido protocollo, in accordo con le linee guida nazionali e regionali, che unisce una strategia multidisciplinare. Dopo il primo periodo di disintossicazione di minimo 15 giorni, il paziente entra in un programma terapeutico dove lavorano medici, psicologi, educatori e assistenti sociali secondo un programma individualizzato. Il percorso riabilitativo si completa con un programma progressivo di partenze dal centro in modo che i pazienti affrontino gradualmente il loro ambiente precedente. La prima partenza avviene tra 45 e 60 giorni dopo il ricovero, a discrezione del team clinico. NOESSO riceve tra le 90 e le 100 ammissioni all'anno. Di questi, tra il 15-20% raggiunge la dimissione terapeutica e il 25-30% raggiunge parzialmente gli obiettivi. Abbandonano volontariamente tra il 20-25% e il resto entra in altre casistiche senza successo terapeutico. Pertanto, la percentuale di abbandoni e ricadute è elevata. Infatti, nella prima partenza programmata dal centro, si registrano circa il 20% delle ricadute, oggettivate dal controllo delle sostanze mediante analisi delle urine.

Ipotesi: attraverso la neuromodulazione del controllo inibitorio attraverso l'applicazione di tDCS in DLPFC ci sarà un beneficio nella riabilitazione di una popolazione con polidipendenza, che si riflette in un maggiore controllo dei livelli di impulsività e compulsività, un migliore processo decisionale, e quindi, tassi più bassi di ansia, desiderio per la sostanza, tasso di ricaduta e un aumento della qualità della vita.

Obiettivo generale: ridurre il tasso di recidiva, aumentando così il tasso di successo, e aumentando la qualità della vita dei pazienti sottoposti a un percorso riabilitativo per dipendenza da sostanze.

Gli obiettivi di questo progetto sono volti a migliorare il controllo inibitorio dei pazienti con polidipendenza attraverso l'applicazione ripetuta di stimolazione con tDCS. Si prevede che la conseguenza di questo miglioramento si rifletterà in una maggiore aderenza al trattamento, cioè in una significativa riduzione del tasso di recidiva e abbandono. Gli obiettivi, quindi, possono essere suddivisi in tre diverse categorie, sebbene tutte correlate. Durante le quattro valutazioni che verranno effettuate (pre e post di ciascuna fase), l'obiettivo è quello di indurre un progressivo miglioramento di tutte le componenti del controllo inibitorio che sarà misurato da compiti neurocomportamentali. Cioè, l'obiettivo è che i partecipanti che ricevono tDCS mostrino un tasso inferiore di decisioni rischiose, ovvero un punteggio netto più elevato nell'attività di gioco d'azzardo dell'Iowa e un numero inferiore di falsi allarmi nell'attività Go/No Go. Ci si aspetta che i partecipanti che hanno ricevuto tDCS mostrino punteggi più bassi nei questionari sulla compulsività (MOCI) e sull'impulsività (BIS-11), nonché un migliore stato emotivo riflesso in punteggi più favorevoli sui sintomi della depressione (BDI-BECK), ansia (STAI-E/R), stanchezza (VAS) e, di conseguenza, un punteggio più alto sulla qualità della vita percepita (WHOQOL-BREF). Il cambiamento che il trattamento con tDCS può supporre su queste variabili dovrebbe riflettersi nell'obiettivo primario di questo lavoro, che è la riduzione del desiderio di sostanze (VAS), e quindi, una maggiore aderenza al trattamento, che si riflette in un minor tasso di recidiva e un maggior numero di pazienti che non abbandonano la terapia. Questi cambiamenti prodotti in una popolazione con polidipendenza saranno una novità nel panorama della letteratura scientifica riguardante la neuromodulazione, poiché ad oggi c'è ancora una richiesta di studi sulla tDCS nella riabilitazione di diverse sostanze, una situazione più vicina alla realtà di questa salute problema.