Biofeedback para reabilitação da visão de hemianopia

Fundo

Pacientes com lesão cerebral secundária a acidente vascular cerebral, cirurgia ou trauma freqüentemente sofrem de hemianopia homônima, definida como perda de visão em um hemicampo secundária a lesão retroquiasmática. Cerca de 45% dos sobreviventes de AVC têm hemianopia homônima. Um déficit na visão e na percepção espacial pode causar lentidão no progresso da reabilitação em fisioterapia.

De acordo com Kerkhoff 1, os pacientes enfrentam três problemas comportamentais visuais principais: (1) movimentos oculares prejudicados (incluindo sacadas) levando a uma exploração visual e espacial defeituosa, (2) déficit de leitura hemianópica (alexia hemianópica) devido à perda do campo parafoveal e (3) desvio linha média subjetiva. A dislexia hemianópica não é simplesmente o produto do defeito do campo visual, mas é causada por um distúrbio do controle do processamento da informação visual e dos movimentos oculares na leitura.

Mais importante, a capacidade de ler é fundamental para a vida diária e um pré-requisito essencial para a educação e o sucesso em nossa sociedade moderna, portanto, esse distúrbio pode ter um efeito profundo na vida dos pacientes. Pacientes com perda de campo visual geralmente não conseguem se adaptar ao seu comprometimento de leitura (80% dos casos). Nesses casos, a identificação de palavras e as habilidades de planejar e orientar os movimentos oculares de leitura são prejudicadas.

Apesar desses fatos, ainda falta um programa de reabilitação visual em maior escala na maioria dos centros e clínicas de reabilitação. Isso decorre da crença generalizada de que lesões do núcleo geniculado lateral e do córtex estriado levam à perda permanente da visão. De acordo com descobertas científicas, isso nem sempre precisa ser verdade.

Terapias de treinamento compensatório sacádico clássicas e eficazes são atuais.5 Visam reorganizar o controle do processamento da informação visual e dos movimentos oculares, ou seja, induzir ou melhorar a adaptação oculomotora à perda do campo visual. Tais terapias envolvem a prática sistemática e repetitiva de movimentos oculares específicos para leitura ou exploração visual. Os pacientes aprendem a deslocar intencionalmente seus olhos e, assim, a borda de seu campo visual, para a área correspondente ao seu campo visual cego. Essa mudança traz a informação visual do hemicampo cego para o hemicampo vidente para processamento posterior. Os pacientes aprendem, portanto, a usar os olhos com eficiência "para manter o 'lado cego' à vista". A adaptação oculomotora eficiente induzida por treinamento à perda do campo visual manifesta-se como uma mudança nos padrões de movimento ocular de leitura (ou exploração visual) e indica a reorganização funcional do controle do processamento da informação visual e dos movimentos oculares.6

O treinamento de biofeedback para controle ativo do movimento dos olhos nunca foi usado em casos de hemianopia antes. O treinamento de biofeedback (BT) é a técnica mais recente e mais recente para treinamento de controle oculomotor em casos de baixa visão ao usar módulos disponíveis nos novos instrumentos de microperimetria.7-9 Estudos na literatura destacaram benefícios positivos do uso de BT em uma variedade de perda de visão central, casos de nistagmo e outros.10-18 O objetivo deste estudo é avaliar sistematicamente o impacto da BT em uma série de casos com hemianopia e formular diretrizes para uso posterior desta intervenção na reabilitação visual de casos de hemianopia em geral.

Justificativa do estudo

O desvio da linha média subjetiva em casos de hemianopia traz a percepção visual de uma linha de objetos ao redor para um nível muito mais alto de percepção/cognição, perturbando assim a leitura, a marcha e o equilíbrio. Além disso, sacadas prejudicadas também causam padrões de exploração errados e busca visual deteriorada. Isso resulta no tempo prolongado de exploração de uma cena e pode levar a problemas significativos na vida cotidiana, como a incapacidade de contornar vários obstáculos (carros, pessoas e outros objetos). Também causa um déficit cognitivo ao extrair informações de uma cena visual. 1 Uma combinação de fatores como sensibilidade reduzida ao contraste, busca visual prejudicada e fixação imprecisa contribui para o problema.

A extração de informações visuais do campo visual parafoveal fornece a base para o planejamento e orientação da leitura dos movimentos oculares. Portanto, os pacientes com hemianopia têm dificuldade em mudar seu olhar sistematicamente da esquerda para a direita (na perda de campo do lado direito) ou encontrar o início de uma nova linha (na perda de campo do lado esquerdo). Esses movimentos oculares são otimizados pelo feedback visual. A BT promove biofeedback luminoso e auditivo, o que potencializa sua eficácia na reabilitação visual.

BT no módulo de microperímetro fornece o treinamento oculomotor preciso e eficiente necessário para realocar a linha média subjetiva para o campo de visão em 1-20 ou até mais, conforme necessário. A BT também melhora drasticamente a estabilidade da fixação e os movimentos sacádicos. A vantagem desse método de treinamento sobre o treinamento clássico é potencialmente grande. Em primeiro lugar, o ponto conveniente de maior sensibilidade retiniana pode ser identificado considerando todo o campo visual. O microperímetro fornece escrutínio em tempo real dos movimentos oculares em uma tela, e o terapeuta é capaz de selecionar com precisão o locus retiniano treinado (FFT) a ser usado pelo paciente no topo do campo visual do microperímetro. Finalmente, de acordo com a resposta do paciente, o FFT pode ser reajustado. Oito casos treinados com BT para hemianopia em nosso serviço de reabilitação de baixa visão (LVR) tiveram melhorias marcantes na estabilidade da fixação e campos de microperímetro.

A expansão do espaço visual na direção do campo cego e a compressão do espaço visual na direção do campo visual podem ser um fator contributivo para a percepção alterada de seu sentido direcional egocêntrico e mapeamento mais verídico geral de seu espaço visual, bem como a mudança resultante em seu centro de gravidade posicional. Nossa hipótese é que a BT promove essa realocação de campo.

Estudos convencionais de treinamento de exploração visual confirmaram que 10 a 25 sessões de treinamento em um período de 6 semanas podem ser eficazes para pacientes com hemianopia adotarem essas estratégias. A BT é capaz de alcançar resultados significativos em 5 sessões semanais de 20 minutos cada, de acordo com 8 casos atendidos em nosso serviço.

hipótese de estudo

As partes visuais e de áudio do programa BT melhoram de forma sinérgica o controle oculomotor por meio da melhoria da atenção e dos movimentos volitivos dos olhos em direção a alvos pré-designados. O controle oculomotor aprimorado resulta em melhor estabilidade de fixação dos olhos. Uma melhor estabilidade de fixação, por sua vez, resulta em melhor navegação para leitura de visão à distância e de perto. A BT dual sensorial é uma terapia utilizada na baixa visão há mais de dez anos, apresentando bons resultados para visão de perto e de longe em casos de degeneração macular e outras patologias. A hipótese do estudo, nunca testada antes, é que a BT em casos com hemianopia terá um impacto positivo no controle oculomotor e na acuidade visual, como foi comprovado em casos com degeneração macular.

Significado do estudo

A visão é uma entrada sensorial importante para o cérebro humano. Metade das fibras neuronais aferentes que se projetam para o cérebro se originam dos olhos. Habilidades visuais intactas são uma condição importante que nos permite nos orientar em nosso mundo. Pambakian e Kennard 20 relataram que 50% de todas as internações neurológicas em hospitais no Reino Unido são devidas a um acidente vascular cerebral e 30% delas são relatadas como tendo hemianopia.

Os números de pacientes hemianópicos relatados na República Tcheca são semelhantes e um pouco menores devido a diferenças nos diagnósticos e classificação das unidades nosológicas.21 Deficiências visuais estão presentes em 20 a 40% dos pacientes em centros de reabilitação neurológica.

Se a plasticidade visual do cérebro pode ser alcançada a partir de métodos convencionais de treinamento da visão, o treinamento especializado com BT precisa ser investigado como uma ferramenta para melhorar significativamente um distúrbio visual cortical. Há necessidade de um treinamento visual simples e mais eficaz que possa ser usado em LVR em larga escala para casos de hemianopia. Além disso, a BT precisa ser avaliada em termos de melhoria da qualidade de vida (QoL) dos pacientes.

Os objetivos definidos para este ensaio são verificar se o BT impacta no controle oculomotor em casos com hemianopia e resulta em melhor estabilidade de fixação, velocidade de leitura e qualidade de vida naqueles treinados com BT.