Biofeedback pro rehabilitaci zraku hemianopie

Pozadí

Pacienti se sekundárním poraněním mozku po cévní mozkové příhodě, operaci nebo traumatu často trpí homonymní hemianopií, definovanou jako ztráta zraku v jednom hemipoli sekundární k retrochiasmální lézi. Asi 45 % pacientů, kteří přežili mrtvici, má homonymní hemianopii. Deficit vidění a prostorového vnímání může způsobit zpomalení rehabilitačního pokroku ve fyzioterapii.

Podle Kerkhoffa 1 pacienti čelí třem hlavním problémům se zrakovým chováním: (1) zhoršené pohyby očí (včetně sakád) vedoucí k vadnému zrakovému a prostorovému zkoumání, (2) deficit hemianopického čtení (hemianopická alexie) kvůli ztrátě parafoveálního pole a (3) odchylka subjektivní středová čára. Hemianopická dyslexie není jen produktem defektu zorného pole, ale je způsobena poruchou kontroly zpracování zrakových informací a pohybů očí při čtení.

Nejdůležitější je, že schopnost číst je zásadní pro každodenní život a nezbytný předpoklad pro vzdělání a úspěch v naší moderní společnosti, takže tato porucha může mít hluboký vliv na životy pacientů. Pacienti se ztrátou zorného pole se obvykle nedaří adaptovat na poruchu čtení (80 % případů). V těchto případech je narušena identifikace slov a schopnosti plánovat a vést pohyby očí při čtení.

Přes tyto skutečnosti ve většině rehabilitačních center a klinik stále chybí vizuální rehabilitační program ve větším měřítku. To je v rozporu se zobecněným názorem, že léze laterálního genikulárního jádra a pruhovaného kortexu vedou k trvalé ztrátě zraku. Podle vědeckých poznatků to nemusí být vždy pravda.

Klasické a účinné sakadické kompenzační tréninkové terapie jsou aktuální.5 Jejich cílem je reorganizovat řízení zpracování vizuálních informací a očních pohybů nebo jinými slovy vyvolat nebo zlepšit okulomotorickou adaptaci na ztrátu zorného pole. Takové terapie zahrnují systematické a opakované cvičení specifických pohybů očí pro čtení nebo pro vizuální zkoumání. Pacienti se učí záměrně posouvat oči a tím i hranici zorného pole do oblasti odpovídající jejich slepému zornému poli. Tento posun přináší vizuální informace ze slepého hemipole do vidícího hemipole pro další zpracování. Pacienti se proto učí efektivně používat své oči, aby "udrželi 'slepou stranu' v dohledu". Tréninkem indukovaná účinná okulomotorická adaptace na ztrátu zorného pole se projeví jako změna čtení (nebo vizuálního zkoumání) vzorců pohybu očí a indikuje funkční reorganizaci řízení zpracování vizuálních informací a pohybů očí.6

Trénink biofeedbacku pro aktivní kontrolu pohybu očí nebyl u případů hemianopie nikdy předtím použit. Biofeedback training (BT) je nejnovější a nejnovější technika pro nácvik ovládání okulomotoriky v případech se slabým zrakem při použití dostupných modulů v nových mikroperimetrických přístrojích.7-9 Studie v literatuře zdůrazňují pozitivní přínosy používání BT u různých ztrát centrálního vidění, případů nystagmu a dalších.10-18 Účelem této studie je systematicky zhodnotit dopad BT v sérii případů s hemianopií a formulovat pokyny pro další použití této intervence při rehabilitaci zraku u případů hemianopy obecně.

Zdůvodnění studie

Odchylka subjektivní střední čáry v případech hemianopsie přináší vizuální vnímání z řady objektů v okolí na mnohem vyšší úroveň vnímání/poznávání, a tak narušuje čtení, chůzi a rovnováhu. Kromě toho narušené sakády také způsobují nesprávné průzkumné vzorce a zhoršené vizuální vyhledávání. To má za následek prodlouženou dobu průzkumu scény a může vést k významným problémům v každodenním životě, jako je neschopnost orientovat se kolem různých překážek (auta, lidé a jiné předměty). Způsobuje také kognitivní deficit při extrakci informací z vizuální scény. 1 K věci přispívá kombinace faktorů, jako je snížená kontrastní citlivost, zhoršené vizuální vyhledávání a nepřesná fixace.

Extrakce vizuální informace z parafoveálního zorného pole poskytuje základ pro plánování a vedení čtecích pohybů očí. Proto mají pacienti s hemianopií potíže se systematickým posunem pohledu zleva doprava (při pravostranné ztrátě pole) nebo nalezení začátku nové linie (při ztrátě pole na levé straně). Takové pohyby očí jsou optimalizovány vizuální zpětnou vazbou. BT podporuje světelnou a sluchovou biologickou zpětnou vazbu, která potenciálně zvyšuje její účinnost při rehabilitaci zraku.

BT v mikroperimetrickém modulu poskytuje přesný a účinný okulomotorický trénink nezbytný k přemístění subjektivní střední čáry do zorného pole v 1-20 nebo i více, podle potřeby. BT také dramaticky zlepšuje stabilitu fixace a sakády. Výhoda této tréninkové metody oproti klasickému tréninku je potenciálně velká. Za prvé, nejvyšší vhodný bod sítnicové citlivosti lze identifikovat s ohledem na celé zorné pole. Mikroperimetr poskytuje kontrolu očních pohybů na obrazovce v reálném čase a terapeut je schopen přesně vybrat trénované retinální lokusy (FFT), které bude pacient používat nad zorným polem mikroperimetru. Nakonec lze FFT upravit podle odpovědi pacientů. Osm případů vyškolených s BT pro hemianopii v naší službě rehabilitace nízkého vidění (LVR) mělo výrazné zlepšení stability fixace a mikroperimetrických polí.

Rozšiřování zrakového prostoru ve směru slepého pole a komprese zrakového prostoru ve směru zorného pole může být přispívajícím faktorem ke změněnému vnímání jejich egocentrického směrového smyslu a celkově věrohodnějšímu mapování jejich zrakového prostoru, jakož i výsledný posun jejich polohového těžiště. Předpokládáme, že BT podporuje toto přemístění pole.

Konvenční studie vizuálního průzkumu potvrdily, že 10 až 25 tréninkových lekcí během 6týdenního období může být pro pacienty s hemianopií efektivní, aby přijali tyto strategie. BT je schopna dosáhnout významných výsledků v 5 týdenních sezeních po 20 minutách, podle 8 případů ošetřených v naší službě.

Studujte hypotézu

Vizuální a zvuková část programu BT zlepšují synergickým způsobem kontrolu okulomotoriky prostřednictvím zlepšení pozornosti a dobrovolných pohybů očí směrem k předem určeným cílům. Zlepšená okulomotorická kontrola má za následek lepší fixační stabilitu očí. Lepší stabilita fixace zase vede k lepší navigaci pro čtení na dálku a na blízko. Duální senzorická BT je terapie používaná při slabozrakých již více než deset let a vykazuje dobré výsledky pro vidění na blízko i na dálku v případech s makulární degenerací a jinými patologiemi. Hypotéza studie, která nebyla nikdy předtím testována, je taková, že BT v případech s hemianopií pozitivně ovlivní okulomotorickou kontrolu a zrakovou ostrost, jak bylo prokázáno u případů s makulární degenerací.

Význam studie

Vize je hlavním smyslovým vstupem do lidského mozku. Polovina aferentních neuronových vláken vyčnívajících do mozku pochází z očí. Neporušené zrakové schopnosti jsou důležitou podmínkou umožňující nám orientaci v našem světě. Pambakian a Kennard 20 uvedli, že 50 % všech neurologických přijetí do nemocnic ve Spojeném království je způsobeno mrtvicí a 30 % z nich má hemianopii.

Počty hemianopických pacientů hlášené v ČR jsou podobné a poněkud nižší kvůli rozdílům v diagnostice a klasifikaci nozologických jednotek.21 Poruchy zraku jsou přítomny u 20 až 40 % pacientů v neurologických rehabilitačních centrech.

Pokud je možné dosáhnout zrakové plasticity mozku konvenčními metodami tréninku zraku, je třeba prozkoumat specializovaný trénink s BT jako nástroj k výraznému zlepšení kortikální zrakové poruchy. Existuje potřeba jednoduchého a efektivnějšího vizuálního tréninku, který by mohl být použit v LVR ve velkém měřítku pro případy hemianopsie. Kromě toho je třeba BT hodnotit z hlediska zlepšení kvality života (QoL) pacientů.

Cíle stanovené pro tuto studii je ověřit, zda má BT vliv na kontrolu okulomotoriky u případů s hemianopií a vede k lepší stabilitě fixace, rychlosti čtení a QoL u osob trénovaných s BT.