Os efeitos de diferentes exercícios na mecânica dos tecidos, força e sintomas de neuropatia em pacientes com diabetes tipo 2

O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica crônica que causa distúrbios no metabolismo de gorduras, proteínas e carboidratos, caracterizado por hiperglicemia decorrente do comprometimento da secreção e atividade da insulina ou de ambos. O "Sixth Diabetes Atlas" publicado pela IDF (Federação Internacional de Diabetes) em 2013 contém dados importantes sobre a situação atual e o futuro do diabetes no mundo. ao hospital pelo menos uma vez. O pé diabético é visto como um fator de saúde pública que aumenta o custo, pois aumenta o tempo de internação hospitalar, antibioticoterapia de longo prazo e horas extras de muitas clínicas como cirurgia e ortopedia.

As complicações musculoesqueléticas do diabetes são bastante comuns. A gravidade das complicações macrovasculares e microvasculares aumenta com o tempo. Representa um risco para a formação de úlceras de pé diabético em indivíduos diabéticos. Tem sido relatado que a mobilidade articular diminui em indivíduos, especialmente quando a extensão da primeira articulação metatarsofalangeana cai abaixo de 45 graus, o risco aumenta. A diminuição da força muscular distal e a atrofia ocorrem devido à neuropatia periférica e perda axonal. A perda de força causa várias deformidades no pé. Além disso, foi afirmado que os flexores plantares são encurtados e o encurtamento aumenta a pressão do antepé em indivíduos com diabetes. Uma pressão plantar de mais de 70 N/cm2 no antepé também foi relatada como fator de risco para úlcera do pé diabético.

Abordagens fisioterapêuticas para os sintomas devem ser aplicadas a fim de eliminar os riscos da doença e aumentar a qualidade de vida após o desenvolvimento de complicações e o aparecimento de seus sintomas. As abordagens de fisioterapia são aplicadas na prevenção primária, secundária e terciária. É dever dos fisioterapeutas educar o paciente na prevenção primária, aplicar o treinamento físico mais adequado para prevenir o desenvolvimento de complicações relacionadas ao diabetes na prevenção secundária e aplicar as abordagens fisioterapêuticas mais adequadas para o pé diabético e seu tratamento na terciária prevenção.

Uma parte importante dos métodos preventivos do pé diabético é o treinamento preventivo de exercícios.

O exercício protetor do pé diabético visa minimizar os riscos que ocorrem ou podem ocorrer.

Estudos relataram que o aumento da pressão do antepé está associado à diminuição da fáscia plantar e da flexibilidade do tendão de Aquiles. Tem sido afirmado que os exercícios aeróbicos e resistidos são eficazes no controle glicêmico e no controle da HbA1c, e o risco e os sintomas de neuropatia são reduzidos. Ao contrário da crença popular, as atividades que envolvem ficar de pé não aumentam o risco de ulceração. Quando os estudos foram examinados, foram encontrados muitos estudos que investigaram os efeitos do treinamento aeróbico e do treinamento do pé-tornozelo na amplitude de movimento articular normal, flexibilidade, força muscular, velocidade de caminhada e pressão plantar. No entanto, nenhum estudo foi encontrado examinando o efeito do treinamento de exercícios aeróbicos e treinamento de exercícios para o pé e tornozelo na rigidez do tecido.

Hipóteses:

H1: Os efeitos de diferentes programas de exercícios na mecânica dos tecidos distais dos membros inferiores são diferentes em diabéticos tipo 2 com neuropatia periférica.

H2: Os efeitos de diferentes programas de exercícios na força muscular distal dos membros inferiores são diferentes em diabéticos tipo 2 com neuropatia periférica.

H3: Os efeitos de diferentes programas de exercícios nos sintomas de neuropatia são diferentes em diabéticos tipo 2 com neuropatia periférica.

H4: Os efeitos de diferentes programas de exercícios na pressão plantar são diferentes em diabéticos tipo 2 com neuropatia periférica.

Material e método:

O estudo será realizado em indivíduos diagnosticados com diabetes mecânico tipo 2 crônico devido à neuropatia periférica distal por médico especialista. Os indivíduos que atenderem aos critérios de inclusão e exclusão e assinarem o termo de consentimento informado serão divididos aleatoriamente em três grupos diferentes por programa de alocação aleatória.

De acordo com a análise de potência feita com o programa G-Power; Assumindo que o teste não paramétrico ANOVA será usado para a comparação entre os 3 grupos, uma hipótese de duas pernas será estabelecida e um total de 93 pessoas serão incluídas no cálculo feito tomando Cohen d=0,40, α=0,05, β =0,20, 31 em cada grupo. Decidiu-se retirar 111 pessoas da pesquisa prevendo uma perda de 20%.

Os indivíduos serão divididos em três grupos por meio de randomização. A randomização será feita com um programa de software de alocação aleatória. Todos os grupos continuarão seus tratamentos médicos de rotina. Todos os participantes receberão palmilhas e serão solicitados a usá-las por 24 semanas. Os indivíduos do grupo 1 continuarão seu tratamento médico de rotina por 12 semanas e usarão palmilhas. Os indivíduos do 2º grupo receberão apenas treinamento de exercícios aeróbicos, além de tratamento médico e palmilhas, e os indivíduos do 3º grupo receberão exercícios adicionais pé-tornozelo para o 2º grupo. O treinamento físico continuará por 12 semanas. Para o treinamento de exercícios aeróbicos, os indivíduos caminharão na esteira três vezes por semana. Após o treino de caminhada, os participantes do 3º grupo farão exercícios pé-tornozelo. Após 12 semanas de treinamento, os sujeitos serão acompanhados por mais 12 semanas. Os participantes serão avaliados antes do tratamento, em 12 e 24 semanas. As avaliações e tratamentos serão feitos por diferentes fisioterapeutas. Os fisioterapeutas que fazem a avaliação não saberão em qual grupo os sujeitos estão.

Avaliações a aplicar à Disciplina:

Ficha Sociodemográfica: Na primeira avaliação serão obtidas informações sociodemográficas dos sujeitos como idade, altura, peso corporal por meio de uma ficha. Além dessas informações, serão questionados a idade dos diabéticos, o tipo de calçado utilizado, o histórico de ulceração, a presença de outras doenças crônicas concomitantes e seus medicamentos.

Níveis de atividade física: Será avaliado com a Braçadeira SenseWear (SWA). Os indivíduos serão solicitados a usar dois dias por semana e um dia no fim de semana. Eles serão solicitados a remover o dispositivo apenas durante o banho. É um aparelho pequeno e leve para ser colocado no ponto médio do músculo tríceps do braço direito. Ele foi desenvolvido para medir o consumo de energia com mais precisão, combinando acelerômetro biaxial e parâmetros físicos. Inclui sensores de movimento e temperatura. Consiste em acelerômetro biaxial, sensor de temperatura da pele, resposta galvânica da pele e sensor de fluxo de calor. A temperatura da superfície corporal será avaliada com o sensor de temperatura da pele, e a impedância da pele, que reflete o conteúdo de água da pele e a construção e dilatação da periferia vascular, será avaliada com o sensor Galvanic Skin Response. Além disso, a taxa de dissipação de calor do corpo será avaliada com o Heat Flux Sensor, e o movimento será avaliado com o acelerômetro biaxial. Com a ajuda do programa, são inseridas na tela as informações pessoais, as calorias consumidas, o valor em MET, o número de passos, repouso, posição supina e atividade física.

Avaliação das Posturas dos Pés: A postura dos pés será avaliada pelo Índice de Postura dos Pés (FPI).

Avaliação da sensação de pressão de toque leve: A sensação de pressão de toque leve plantar é derivada de 9 regiões do tipo Semmes-Weinstein® (Baseline® Tactile), incluindo calcanhar, mediopé medial, mediopé lateral, 1ª, 3ª e 5ª cabeça do metatarso e 1ª, 3ª e 5º dedos. O Avaliador Sensorial será avaliado usando 6 monofilamentos diferentes (níveis: 2,83; 3,61; 4,31; 4,56; 5,07; 6,65), cada um de comprimento igual (38 mm) e diâmetros diferentes, aplicando pressão padrão na pele.

Valores sanguíneos: Os valores de glicose plasmática, HbA1c, B 12, albumina urinária, PCR serão obtidos no laboratório de análises médicas.

Os sintomas de neuropatia serão avaliados com o questionário Douleur Neuropathique 4, Lanss Pain.

Teste de vibração: A sensação de vibração será avaliada quantitativamente com um biotesiômetro.

Avaliação da rigidez: Será avaliada na modalidade de movimento passivo contínuo utilizando um aparelho de dinamômetro isocinético (Humac Norm Isocynetic Dynanometer).

Força Muscular Dorsiflexão Plantar: Os valores de força dos músculos flexores plantares e dorsiflexores isocinéticos do tornozelo serão medidos por meio de um dinamômetro isocinético (Humac Norm Isocynetic Dynanometer).

Pressão plantar: As pressões plantares serão avaliadas com um pedobarógrafo fixo (Medilogic, plataforma básica; Alemanha) e um protocolo de 2 etapas. As medições serão registradas com os pés descalços e para ambos os pés separadamente. A sola do pé será dividida em 10 regiões (polegar, outros dedos, cabeça do 1º metatarso, cabeça do 2º metatarso, cabeça do 3º metatarso, cabeça do 4º metatarso, cabeça do 5º metatarso, pé lateral, calcanhar medial e lateral). A pressão de pico (N/cm2) em cada zona será anotada.

Avaliação da função do pé: A função do pé será avaliada usando a versão turca do Foot Function Index (FFI). Este questionário, que é utilizado em problemas de pé e tornozelo, é composto por 3 subtítulos e 23 itens: nível de dor no pé, incapacidade e limitação de atividade.

Avaliação da qualidade de vida: será utilizada a versão turca do Nottingham Health Profile.

Todas as avaliações serão feitas antes do tratamento, na semana 12 e na semana 24.

Intervenções:

1. Grupo: Os participantes continuarão seus tratamentos médicos de rotina e usarão palmilhas personalizadas por 24 semanas.
2. Grupo (Exercícios Aeróbicos): Os participantes continuarão seus tratamentos médicos de rotina e usarão palmilhas personalizadas por 24 semanas. Para determinar a capacidade de exercício dos indivíduos, será realizado teste de esforço submáximo. As frequências cardíacas de pico limitadas por sintomas de indivíduos serão determinadas usando o Protocolo de Bruce modificado. Para o treinamento aeróbico, os indivíduos serão realizados na esteira de acordo com os resultados dos testes de esforço. Inicialmente, 40-60% da frequência cardíaca máxima será treinada e a progressão será feita em programas de treinamento individual a cada 2 semanas. O exercício aeróbico será feito por 12 semanas, 3 dias por semana. A caminhada será feita para exercícios aeróbicos. A temperatura ambiente será fixada em 25°C para minimizar o impacto de fatores ambientais. Além disso, será solicitado aos indivíduos que venham com calçados e roupas adequadas para o treinamento.
3. Grupo (Exercícios aeróbicos + Exercícios relacionados aos pés): Além do grupo 2, serão dados exercícios que aumentarão o alongamento, fortalecimento e entrada sensorial para os tornozelos dos sujeitos. Os exercícios para o pé e tornozelo serão feitos após o término do exercício aeróbico. Exercícios aeróbicos e exercícios relacionados aos pés serão feitos por 12 semanas, 3 dias por semana. A caminhada será feita para exercícios aeróbicos.