Prevenção de hipotensão após indução de anestesia geral usando ultrassom no ponto de atendimento para orientar o gerenciamento de fluidos: um estudo controlado randomizado (HIPO)

Fundamento: A hipotensão é um efeito colateral comum da indução da anestesia geral e está relacionada a resultados adversos, incluindo aumento significativo do risco de mortalidade em um ano (hipotensão sistólica intraoperatória aumentou o risco de mortalidade em 3,6% por minuto abaixo de 80 mm Hg). Mesmo períodos curtos de hipotensão intraoperatória têm sido associados a lesão renal aguda (LRA) e lesão miocárdica.

A viabilidade do POCUS em direcionar o gerenciamento de fluidos para prevenir a hipotensão foi demonstrada após a indução da raquianestesia, mas não da anestesia geral.

Projeto: Este será um estudo randomizado controlado. Todos os pacientes participantes serão submetidos a ultrassonografia à beira do leito e avaliação do IVC-CI. Pacientes com IVC colapsável, definido como IC igual ou superior a 43%, serão randomizados 1:1 para receber um bolus de fluido ou não. Testaremos a eficácia potencial de um bolus de fluido dirigido por ultrassom na redução da hipotensão associada à indução da anestesia geral. Este será um estudo simples cego com o anestesiologista assistente sem conhecimento da alocação do grupo de pacientes e dos dados do POCUS.

O objetivo principal é determinar a eficácia da administração intravenosa em bolus pré-operatória guiada por POCUS na redução da incidência de hipotensão após a indução da anestesia geral em adultos que se apresentam para cirurgia eletiva não cardíaca e não obstétrica.

Enquanto estiverem na área pré-operatória, os pacientes que preencherem os critérios de elegibilidade serão abordados para recrutamento, consentimento informado e participação voluntária. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes. Mediante consentimento informado, as características iniciais serão coletadas, incluindo informações demográficas, histórico médico anterior, incluindo terapia médica e o tipo de cirurgia programada. A partir daí será realizada a avaliação do IVC-CI pré-operatório, sendo os pacientes com IVC-CI ≥ 43% randomizados para os grupos intervenção e controle.

Randomização: Os pacientes que preencherem os critérios de elegibilidade, fornecerem consentimento informado e tiverem um IVC-CI ≥ 43% de acordo com uma avaliação POCUS, serão randomizados antes da cirurgia enquanto estiverem na área pré-operatória. A sequência de alocação será criada por um estatístico por meio de uma tabela aleatória gerada por computador e ocultada em envelopes selados, opacos e numerados sequencialmente, com uma proporção de alocação de 1:1 e tamanhos de blocos aleatórios de 4, 6 e 8 participantes. Os médicos assistentes envolvidos no cuidado do paciente serão cegos para a alocação e intervenção.

Os dados coletados na área pré-operatória incluirão dados demográficos do paciente [sexo, idade, altura, peso, histórico médico anterior, incluindo doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, diabetes, tabagismo, doença vascular periférica, hipertensão, tratamento atual com betabloqueadores, ACE-I ou BRA e diuréticos, tipo de cirurgia (codificada como cirurgia ortopédica de membros inferiores ou membros superiores, cirurgia abdominal baixa, vascular, ginecológica (não obstétrica) e urológica) e duração do jejum pré-operatório.

Além das medidas de VCI obtidas pelo POCUS scan, também documentaremos a duração do POCUS scan e a administração de fluido em bolus, bem como o índice de perfusão basal (PI), que estima a pulsatilidade do sangue nas extremidades, calculado usando o espectro infravermelho como parte do processamento da forma de onda da pletismografia, e demonstrou prever a hipotensão após a indução com propofol.

Uma vez na sala de cirurgia, as informações da indução da anestesia geral serão coletadas por meio do prontuário eletrônico de rotina, incluindo pressão arterial e frequência cardíaca (antes da indução da anestesia), medicamentos administrados durante e após a indução e pressão arterial ao longo de 20 minutos desde o início da indução. No caso de uma linha arterial inserida antes da indução para medir a pressão arterial de forma invasiva e contínua, indicada a critério do anestesiologista responsável, ela será utilizada para coletar as informações da pressão arterial e da frequência cardíaca.

Um limiar IVC-CI relatado anteriormente de 43% teve um valor preditivo positivo (VPP) de 86% na previsão de hipotensão pós-indução. Como nossa amostra incluirá apenas pacientes com VCI colapsável (IVC-CI ≥ 43%), para o cálculo do tamanho da amostra, assumiremos uma incidência de 85% de hipotensão pós-indução no grupo FB-. Como nenhum estudo anterior avaliou o efeito do bolus de fluido guiado por IVC-CI na população de anestesia geral, escolheremos uma redução de risco relativo (RRR) de 50% com otimização de fluido direcionada por POCUS como clinicamente significativa. Assim, assumindo uma incidência de hipotensão pós-indução de 85% e 42,5% nos grupos FB- e FB+, respectivamente, é necessário um tamanho de amostra de 19 pacientes por grupo (nível de confiança de 95%) para rejeitar a hipótese nula com risco de 0,05 e uma potência de 0,8.

A análise estatística seguirá a conclusão do estudo. Nenhuma outra análise intermediária ocorrerá durante este teste. Os dados coletados durante o estudo serão compilados usando planilhas do Excel (Microsoft, EUA). A PAM mais baixa registrada durante os vinte minutos após o início da indução, definida como a primeira administração de um agente anestésico em uma dosagem anestésica, será usada para calcular a porcentagem de redução da linha de base em cada paciente. A linha de base será definida como a primeira medição da pressão arterial na área pré-operatória ou na visita clínica pré-anestésica. Os dados descritivos serão apresentados como média ± desvio padrão (DP) para variáveis ​​contínuas e como números absolutos e percentuais para variáveis ​​categóricas. Esses dados incluirão dados demográficos do paciente, IVC-CI, a incidência de hipotensão e sua duração total, a quantidade total de fluidos e vasopressores administrados, a duração média da varredura POCUS e a incidência de atrasos cirúrgicos. Para nosso desfecho primário, a redução na incidência de hipotensão pós-indução entre os grupos FB+ e FB-, usaremos o teste χ2. O teste t de Student será usado para testar a hipótese nula dos dados paramétricos, enquanto o teste U bicaudal de Manne Whitney será usado para avaliar a significância em parâmetros não normalmente distribuídos.

Em todos os casos, um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. A análise estatística será realizada usando SPSS versão 20 (IBM, Chicago, IL, EUA).