Cárie em Adolescentes (Karies Hos Ungdom)

Características de adolescentes afetados por cárie dentária Subestudo de #Care4YoungTeeth<3 Relevância Uma definição moderna de saúde bucal inclui, além do estado da doença e da condição, determinantes subjacentes, fatores moderadores, saúde geral e bem-estar. Isso significa que a definição também abrange a capacidade de falar, sorrir, cheirar, saborear, tocar, mastigar, engolir e expressar emoções, e funcionar sem sentir dor ou desconforto.

Neste estudo será alvo a cárie dentária, sendo bastante difundida na população adolescente. No norte da Noruega, uma publicação recente entre jovens de 16 anos concluiu que a cárie (incluindo a cárie de esmalte) constitui um importante problema de saúde e afeta toda a população adolescente. Isso significa que a adolescência é um período vulnerável em relação ao início e progressão da cárie. Como se sabe, quando a cárie é iniciada, mas ainda não atingiu a camada dentinária, as restaurações podem ser evitadas. Visto à luz da perspectiva de vida, para atingir a adolescência, é essencial quando o objetivo é melhorar a saúde bucal na idade adulta e reduzir os custos de reparo para refazer restaurações.

A cárie na camada de dentina é distribuída assimétrica, ou seja, os indivíduos que vivem em populações vulneráveis ​​como em famílias com baixa renda, em algumas minorias de imigrantes e onde essas duas populações se sobrepõem, são os que carregam a maior parte da carga de cárie. Esses grupos também parecem se beneficiar menos de estratégias universais de promoção e prevenção quando comparados à população em geral. Portanto, esses adolescentes precisam de uma abordagem baseada na população geral e, simultaneamente, de uma abordagem adicional de prevenção de alto risco. Um desafio é identificar esses grupos, mas os autores identificaram grupos com risco de cárie com sucesso, vinculando dados de cárie a dados oficiais socioculturais e socioeconômicos ou usando mapas geográficos ("Geo-mapa").

A adolescência é descrita como um período de desenvolvimento comportamental contínuo ao longo de um caminho estabelecido na infância e, durante esse período, os padrões de comportamento diferem tanto da infância quanto da idade adulta. As características do período são interações entre pares, conflitos frequentes e oposição em relação aos pais, professores ou ambos, bem como aumento de comportamentos de risco, depressão e ansiedade. De acordo com o Statistics Norway 2019, entre o grupo de crianças e adolescentes que vivem na Noruega, 759.68 são imigrantes e 133.315 são de origem imigrante (nascidos na Noruega, mas com pais imigrantes). Existem razões para acreditar que os adolescentes que vivem em minorias culturais têm um quotidiano diferente dos seus pares da população em geral, tanto no que diz respeito aos hábitos alimentares/bebidas, à frequência das refeições como a outros hábitos de saúde oral influenciados pela cultura. As tendências temporais não influenciam apenas uma doença oral, mas também os determinantes por trás da doença. Como surgiram as doenças bucais nos últimos anos? Alguma tendência temporal aparece ao comparar o estado atual da doença com os dados correspondentes anteriores? Nos últimos anos, os determinantes da doença oral de fundo mudaram? Quais características representam os indivíduos de alto risco? Antecedentes e estado do conhecimento Cárie Dentária Os dados nacionais de saúde bucal relatados na Noruega e na Suécia são limitados à cárie no nível da dentina, um sistema que ressalta a verdadeira experiência de cárie. No entanto, esses dados nos fornecem informações valiosas e permitem comparações entre os dois países vizinhos. Em 2019, 19% das crianças norueguesas de 5 anos, 36% das crianças de 12 anos e 71% das crianças de 18 anos tiveram cárie no nível da dentina. As variações geográficas eram substanciais; a maior proporção de jovens de 18 anos (83%) do condado anterior de Finnmark e a menor (65%) do condado anterior de Hedmark. Comparando as estatísticas de 2019 de indivíduos jovens com uma avaliação anterior dos dados de cárie correspondentes até 2005, parece que a tendência geral de redução de cárie nos últimos anos ocorreu principalmente antes dos 12 anos de idade. A proporção de jovens de 18 anos com cárie no nível da dentina no condado anterior de Finnmark em 2019 é quase idêntica à proporção correspondente registrada em 2005. Isso significa que a adolescência é um período resistente à prevenção da cárie. Vale ressaltar que essa redução observada antes dos 12 anos de idade, pode ser em parte devido à tendência de mudança dos critérios de diagnóstico e tratamento de cárie, hoje mais conservadores do que antes.

Existem algumas razões explicáveis ​​pelas quais a primeira parte da adolescência é um período de risco para cárie. Aos 12 anos de idade, muitos dentes acabaram de nascer e, portanto, devido ao esmalte externo imaturo, categorizado como uma idade propensa à cárie. Indivíduos de 12 a 15 anos também demonstraram desenvolver mais novas lesões de esmalte nas superfícies proximais quando comparados a adultos jovens. O segundo molar permanente tem seu período de maior risco durante os primeiros 3 anos após a erupção (12-15 anos). Além disso, a distribuição da cárie (ao nível da dentina) nas superfícies proximais mostrou distorção com algumas superfícies mais propensas à cárie do que outras, especialmente a superfície distal do segundo pré-molar permanente.

No entanto, este trabalho meticuloso foi feito há mais de vinte anos, o que significa que não há certeza de que as descobertas reflitam a distribuição da superfície dentária cariada de hoje. Um estudo norueguês também documentou que os segundos pré-molares são responsáveis ​​pela maior parte do incremento de cárie no nível da dentina dos 12 aos 18 anos. Dados nacionais da Suécia mostraram que as superfícies proximais de cárie afetam 31% dos jovens de 19 anos (Socialstyrelsen), mas ao incluir os portadores de esmalte como feito em um estudo sueco, surgiu um quadro diferente. Este estudo mostrou que a cárie inicial proximal em jovens de 15 anos é 6 vezes mais prevalente do que as lesões manifestas e obturações, constituindo 86% do número total de lesões de cárie proximais. Esse achado é importante, enfatizando o potencial de estratégias odontológicas preventivas entre adolescentes. O conhecimento atualizado de quais superfícies são mais propensas à cárie e em um estágio de desenvolvimento de cárie antes da camada de dentina deve ser altamente priorizado. A taxa de progressão da lesão é expressa como o tempo de sobrevivência. Em uma população de baixa prevalência de cárie, leva 3 anos (tempo médio de sobrevivência) antes que uma lesão na borda esmalte-dentina progrida para a dentina. Apenas metade dessas lesões progrediu para a dentina durante esse tempo, enquanto a outra metade não. Quando também incluímos o período de tempo para o início da cárie em uma superfície e o período de tempo para a progressão na borda esmalte-dentina, há tempo suficiente para interagir antes que a camada de dentina seja atingida. Portanto, é importante desde o início da adolescência priorizar a promoção e a prevenção. Se as lesões podem ser impedidas de atingir a dentina na adolescência, o risco de progressão para a dentina diminui significativamente após os 20 anos de idade. No entanto, a progressão da cárie aumenta quando a prevalência de cárie é alta, portanto, para adolescentes de alto risco, o período de tempo para atingir a camada de dentina é menor em comparação com seus pares na população em geral. Sabemos também que, se a prevalência ao nível da dentina é alta, as lesões dentinárias, segundo Nigel Pitts, representam apenas o topo de um "iceberg de cárie", do qual a cárie de esmalte constitui a ampla linha de base. Um método para identificar indivíduos com alta experiência de cárie é usar o índice Sic relatado na idade de 12 anos (o CPO médio de um terço do grupo de estudo com o maior escore de cárie). Avaliação do risco de saúde oral É da maior importância identificar os determinantes/fatores de risco da cárie e potenciais interações entre eles, tanto para a população adolescente em geral quanto para aqueles com alto risco. A adolescência é considerada o período em que muitos comportamentos e atitudes são moldados, inclusive os de saúde bucal. Se não soubermos quais fatores de fundo estão presentes, tanto a promoção quanto a prevenção falharão porque as circunstâncias sociais do indivíduo ou da família são uma barreira para a mudança de comportamento. Os determinantes são aditivos; quanto mais determinantes estiverem presentes, maior o risco de desenvolvimento da doença. Enquadramento socioeconómico A sociedade está a mudar e, com ela, as suas populações e os seus determinantes de saúde oral. Como o comportamento dos adolescentes se baseia num percurso estabelecido na infância, o estilo parental atual e o padrão de vida familiar, quando comparados com décadas anteriores, também mudaram e representam hoje outros determinantes da saúde oral do que antes. A "criação democrática" como permissão para negociar sobre o que e quando comer, indulgência dos pais etc. são mais frequentes do que antes. O baixo nível socioeconômico, no entanto, há anos tem se mostrado associado a uma saúde bucal desfavorável e ainda contribui como um potente determinante da saúde bucal, mesmo em países com atendimento odontológico gratuito. As desigualdades socioeconômicas, embora mais visíveis nas faixas etárias mais jovens, estão presentes também entre os adolescentes. Subgrupos com desafios extras na vida Uma característica de hoje é que muitos adolescentes abandonam o ensino médio sem ter um emprego para onde ir, o que afeta negativamente sua auto-estima. A sociedade visa o sucesso de todas as maneiras, deixa muitos adolescentes deprimidos ou dá a eles sentimentos de não se encaixar ou de serem excluídos da sociedade. Especialmente entre as adolescentes, é debatido se a doença mental está aumentando ou não. O Instituto Norueguês de Saúde Pública em 2018 relatou que, durante o período de 2008-2011, cerca de 5% das meninas de 15 a 17 anos tiveram diagnóstico de doença mental, enquanto a prevalência correspondente aumentou para 7% em 2016. Um efeito colateral das drogas psicoativas é a xerostomia, o que significa redução da proteção da saliva contra ambas as cáries. Outras condições de saúde mental, por ex. distúrbios alimentares não são incomuns, especialmente entre meninas. Um estudo incluindo participantes a partir dos 15 anos de idade, encontrou distúrbios alimentares especialmente altos em atletas do sexo feminino e em esportes dependentes da magreza. Em relação a esses distúrbios, comportamentos e dieta associados são prejudiciais à saúde bucal, especialmente à erosão. O uso de narcóticos ilegais e a dependência também são problemas durante a adolescência, e os adolescentes afetados podem, após um curto período, sofrer destruição dos dentes. Em 2019, o Instituto Nacional de Saúde Pública da Noruega informou que 26,4% da faixa etária de 16 a 24 anos havia usado maconha pelo menos uma vez, enquanto no caso de anfetaminas e de ecstasy/MDMA os percentuais foram de 1,4% e 3,7 %, respectivamente. Comportamento de saúde bucal - hábitos alimentares Dos 13 aos 19 anos, observam-se diferenças de estilo de vida, maturidade e prioridades. Quanto mais velhos, mais eles tomam suas próprias decisões influenciados por suas próprias prioridades e não tanto quanto antes propensos à influência dos pais. Muitos também no final da adolescência saem de casa para morar sozinhos. Na sociedade de hoje, fast food e refrigerantes são facilmente acessíveis e as refeições irregulares tornaram-se uma tendência do estilo de vida moderno. Muitos adolescentes devido a este estilo de vida, sofrem de sobrepeso e obesidade, ambas condições ligadas ao desenvolvimento de cárie. A ingestão de açúcar relacionada à bebida está documentada como relacionada ao uso de dispositivos eletrônicos, constituindo ameaças para o início da cárie.

Comportamento de saúde bucal - hábitos de higiene bucal Durante a adolescência, os colegas e a vizinhança aumentam sua influência, de modo que o ambiente em que eles socializam pode afetar seus hábitos de comportamento bucal, por exemplo. comportamentos de higiene oral. Em um estudo recentemente publicado entre jovens de 14 anos, a maioria dos adolescentes não usava fio dental diariamente, menos meninos do que meninas. Entre os alunos do ensino médio (8-13 anos de escola) no oeste da Noruega em 2016, 65,2% daqueles de 11-13 anos relataram que escovavam os dentes mais de uma vez por dia, e os meninos apresentaram uma porcentagem significativamente menor do que as meninas. Em um estudo entre jovens suecos de 19 anos, também os meninos eram significativamente menos propensos a não escovar os dentes diariamente duas vezes ou mais do que as meninas. Dos mesmos jovens de 19 anos, aqueles com altos escores de placa e gengivite também tiveram percepções, atitudes e comportamentos menos positivos em relação à saúde bucal do que aqueles com condições favoráveis ​​de higiene bucal. Comportamentos de saúde bucal - não assiduidade ao atendimento odontológico A não assiduidade ao atendimento odontológico é mais frequente entre os meninos e entre as crianças mais velhas. Um estudo norueguês sugeriu que os motivos podem ser que os adolescentes mais velhos fazem suas próprias prioridades e podem ter dificuldades para deixar os estudos e empregos para ir ao dentista. A ansiedade odontológica também foi relatada como associada ao não comparecimento ao atendimento odontológico. Na Odontopediatria Especializada Sueca, o não comparecimento também foi observado entre adolescentes com problemas de manejo comportamental odontológico (DBMP). Além disso, é relatado que atitudes negativas em relação ao pessoal odontológico contribuem para a evasão odontológica. Uma variável construída "Poucas consultas odontológicas perdidas" foi encontrada entre os suecos de 19 anos de idade, positivamente associada à escovação diária dos dentes duas ou mais vezes. As consultas odontológicas perdidas e os cuidados odontológicos não regulares também foram associados, por muitos pesquisadores, a uma saúde bucal pior ou a cuidados de emergência entre as crianças.

Isso significa que, durante o período da adolescência, é necessário um foco no contexto socioeconômico, subgrupos com desafios de vida extra, vários comportamentos de saúde bucal como hábitos alimentares e de higiene bucal e não atendimento odontológico. Para melhorar alguns comportamentos de saúde bucal existentes, como rotinas de higiene bucal, devem ser direcionados especialmente os meninos. Também temos que reconhecer que subgrupos de adolescentes estão lutando de várias maneiras, impactando negativamente sua saúde bucal. Como profissionais de saúde bucal, devemos ver esses adolescentes como sujeitos e ser informados sobre quais são seus desafios de saúde bucal. Caso contrário, não podemos adaptar nossas mensagens de saúde.#Care4YoungTeeth<3 O estudo descrito no protocolo atual é um subestudo de um projeto de pesquisa maior,

• Care4YoungTeeth <3 (arquivo suplementar, proposta do projeto NRC), com o objetivo de estabelecer estratégias preventivas de saúde bucal personalizadas para adolescentes com alto risco de saúde bucal e estabelecer estratégias universais de saúde bucal para o grupo de adolescentes como um todo. O gerenciamento de projetos de
• Care4YoungTeeth <3 é baseado em SINTEF. Esta aplicação diz respeito ao primeiro pacote de trabalho em
• Care4YoungTeeth<3 (WP1, tarefa 1.1, descrita resumidamente na proposta do NRC, página 5), ​​em que TkMidt é o parceiro responsável. Solicitações separadas de aprovação de REC para pacotes de trabalho subsequentes serão enviadas posteriormente. Objectivos Pretende-se com este estudo aprofundar o conhecimento sobre as características, - práticas e - necessidades de saúde oral dos adolescentes. Além disso, queremos avaliar se o estado de cárie dos adolescentes pode ser associado à desigualdade socioeconômica, saúde emocional e fatores de estilo de vida existentes. Os resultados deste estudo orientarão o processo posterior de co-criação de novos produtos, ferramentas e pontos de contato de serviço no projeto principal, #Care4YoungTeeth<3. O Estudo HUNT O Estudo de Saúde Trøndelag (O Estudo HUNT) é um grande estudo de base populacional estudo de coorte realizado na Noruega. O estudo HUNT foi repetido a cada dez anos; HUNT1 1984-86, HUNT2 1995-97, HUNT3 2006-08 e HUNT4 2017-19. Os adolescentes foram incluídos na segunda pesquisa HUNT, em 1995-97. Um acompanhamento foi organizado em 1999-2000, The Young-HUNT2 Survey. Em 2006-2008, a Pesquisa Young-HUNT foi novamente uma parte integrada do Estudo HUNT, desta vez a terceira pesquisa HUNT e a terceira pesquisa Young-HUNT (44). A pesquisa Young-HUNT4, de 13 a 19 anos, foi realizada em escolas da região. Os participantes que não frequentavam a escola foram convidados a participar da pesquisa na estação de campo de seu município. Assim, todas as residências, com 13 anos ou mais, no então condado de Nord-Trøndelag foram convidadas a participar do HUNT4. O condado é principalmente rural, sem grandes cidades, mas é em muitos aspectos representativo da Noruega em relação à geografia, economia, indústria e fontes de renda, distribuição etária, morbidade e mortalidade. Cada participante é minuciosamente mapeado quanto à saúde física, mental e estilo de vida, construindo um banco de dados único de dados de questionários, medidas clínicas e amostras dos habitantes do município a partir de 1984, o banco de dados HUNT (https://hunt-db.medisin. ntnu.no/hunt-db/#/). Registros de saúde bucal Os dados de saúde bucal serão extraídos dos registros de saúde bucal no serviço odontológico público (Den offentlige tannhelsetjenesten, Trøndelag Fylkeskommune). Usaremos medidas clínicas de estado dentário (CPOD/S) (tanto quando a cárie de esmalte está incluída quanto não), bem como informações sobre o uso de serviços odontológicos, como frequência de consultas e faltas às consultas. Análise estatística Estatísticas descritivas simples de frequências e proporções serão utilizadas para avaliar o estado de cárie dentária em diferentes faixas etárias. Para inspecionar diferenças univariadas, testes qui-quadrado (para variáveis ​​categóricas) ou testes t independentes (para variáveis ​​contínuas) serão usados. Para avaliar o impacto de vários fatores na experiência de cárie dentária, ajustando para fatores de confusão, o modelo de obstáculo binomial negativo será aplicado. O modelo hurdle é um dos modelos recomendados para distribuições de resultados com um número excessivo de zeros, como é tipicamente o caso quando se estuda a cárie como resultado. Os modelos hurdle consistem em uma parte de regressão logística que avalia a prevalência do resultado de acordo com a exposição (como se uma criança apresenta cárie ou não) e uma distribuição binomial negativa que avalia o grau de experiência de cárie para aqueles com experiência de cárie. Para avaliar a incidência de novas cáries, serão realizadas análises de sobrevivência por Regressão de Cox e curvas de Kaplan-Meier, desde que o pressuposto da proporcionalidade seja satisfeito, caso contrário, outros métodos apropriados serão utilizados. As análises serão realizadas por meio de software estatístico (SPSS, STATA ou R).

Organização e gestão do projeto O projeto atual é uma das tarefas do primeiro pacote de trabalho em #Care4YoungTeeth<3. O Centro de Pesquisa e Serviços de Saúde Oral (Kompetansesenteret Tannhelse Midt, TkMidt) é o parceiro responsável por esta tarefa e fornecerá conhecimentos odontológicos e epidemiológicos. Membros do projeto (Tone Natland Fagerhaug, PhD, pesquisador sênior; Hedda Høvik, PhD, dentista/pesquisadora; Marit Slåttelid Skeie, dentista/professor emérito; Ingrid Berg Johnsen, psicóloga/candidata a doutorado, Abhijit Sen epidemiologista/pesquisadora). Parceiros colaboradores: SINTEF AS (Marikken Høiseth, PhD, pesquisadora/designer, gerente de projeto; Anita Das, PhD, gerente de pesquisa; Kristine Holbø, MSc, pesquisadora/designer sênior; Eva Lassemo, PhD, pesquisadora; Kari Sand, PhD, pesquisadora sênior ), condado de Trøndelag (Bjørnar Hafell, diretor assistente do condado para Saúde Bucal), Universidade de Tromsø (Jan-Are K.

Johnsen, professor associado.), Universidade de Sheffield (Zoe Marshman, professora; Helen Rodd, professora), Karolinska Institutet (Göran Dahllöf, dentista/professor). O grupo de pesquisa é uma colaboração multidisciplinar, incluindo competência abrangente em áreas como pesquisa em saúde bucal, odontopediatria e epidemiologia.Publicações: títulos provisórios

1. Incidência de cárie em diferentes momentos durante a adolescência a partir dos 12 anos em Trøndelag.
2. Padrões de intervalos de consultas odontológicas e não comparecimento dos 12 aos 20 anos em Trøndelag.
3. Determinantes de cárie de fundo e comportamentos de saúde oral em adolescentes - The Young HUNT4 study.
4. Prevalência de cárie em adolescentes com vários desafios de vida - até que ponto esses desafios impactam na prevalência de cárie? O estudo Young HUNT4. Orçamento O financiamento necessário para este pacote de trabalho está principalmente associado aos salários daqueles que serão empregados no projeto. Para os funcionários da TkMidt, os custos serão financiados por meio do esquema de financiamento do Diretório Norueguês de Saúde para os centros públicos regionais de saúde bucal na Noruega. O condado de Trøndelag, a Universidade de Tromsø, a Universidade de Sheffield e o Karolinska Institutet cobrirão suas próprias despesas. O SINTEF solicitou financiamento para o projeto #Care4YoungTeeth<3 (todos os pacotes de trabalho) por meio do Conselho de Pesquisa Norueguês chamado KSP20PD. Esperamos que haja uma alta probabilidade de financiamento do projeto, já que a saúde bucal é um dos temas de destaque nesta chamada. No entanto, o pacote de trabalho descrito aqui será conduzido independentemente de outro financiamento externo ser concedido ou não. Ética Para as questões de pesquisa 1 e 2, a questão ética trata de considerações de privacidade, pois queremos usar as informações armazenadas nos registros odontológicos do paciente para pesquisa sem consentimento. Buscamos a isenção do dever de confidencialidade (Health Research Act § 35) para a extração de dados de saúde bucal dos prontuários dos pacientes, devido ao grande número de participantes (n>150.000) dificultando a obtenção do consentimento. No entanto, acreditamos que o bem-estar e a integridade dos participantes são salvaguardados. Os dados serão extraídos de forma anônima e, portanto, emergirão como informações anônimas para os pesquisadores. A informação é equivalente à informação já reportada ao registo anual de estatísticas KOSTRA/KPR, mas com a diferença que também queremos incluir informação sobre idade, sexo e município. Dados de cárie e informações de comparecimento a consultas odontológicas coletadas para o estudo atual não são considerados particularmente sensíveis.

Informações sobre o estado de cárie e taxa de atendimento para faixas etárias selecionadas (5, 12 e 18 anos) no nível do município são relatadas anualmente ao registro KOSTRA/KPR devido à sua importância para a saúde pública.

Queremos incluir todas as faixas etárias entre 12 e 20 anos, a fim de estudar se existem momentos críticos durante a adolescência para o desenvolvimento de cárie. Tais descobertas formarão dados de referência importantes ao estabelecer futuras estratégias e intervenções preventivas de cárie. Dado que a cárie é uma das nossas preocupações de saúde pública, pode-se argumentar que os benefícios do estudo superam as desvantagens relacionadas à extração de dados de registros odontológicos sem obter o consentimento dos participantes. Para a questão de pesquisa 3, usaremos os dados do Young-HUNT, vinculados aos dados do HUNT de seus registros de saúde bucal e de seus pais. Os participantes do estudo HUNT assinaram um consentimento por escrito sobre a triagem e o uso de dados para fins de pesquisa, incluindo o uso de dados de registros de saúde bucal. A coleta de dados do HUNT4 foi aprovada pela Norwegian Data Inspectorate.

Este projeto de pesquisa buscará a aprovação dos Comitês Regionais de Ética em Pesquisa Médica e de Saúde (REK). Este projeto utilizará apenas dados de pesquisas e exames já realizados.

Portanto, os participantes não serão expostos a exibições adicionais. Os resultados do estudo serão apresentados em nível de grupo. Garantiremos que a análise seja realizada minuciosamente e que os resultados sejam publicados com cuidado, sem violar a integridade de indivíduos ou grupos.

Como pesquisadores, achamos que é uma obrigação ética usar os dados coletados no Estudo HUNT para obter mais conhecimento sobre a condição dentária e possíveis fatores de risco para a saúde bucal entre adolescentes na Noruega. Aqui, especialmente para orientar o aprimoramento de estratégias preventivas de saúde bucal para adolescentes em #Care4YoungTeeth<3. Gerenciamento de dados O HUNT Databank gera um conjunto de dados pseudo-anonimizados com base nas variáveis ​​necessárias ao projeto. O conjunto de dados do HUNT Databank e as análises geradas no projeto serão armazenados sob restrição de acesso em servidores do sistema de TI da TkMidt. Os serviços de TI da TkMidt são responsáveis ​​pelos backups diários dos servidores. A documentação sobre a análise realizada será retida por um período de cinco anos após a publicação/relatório final do estudo, salvo decisão em contrário da REK. Após as publicações finais, os dados serão armazenados com restrição de acesso em servidores do sistema de TI da TkMidt. Todos os dados são pseudo-anonimizados, e a chave de identificação será armazenada em outra instituição, HUNT Databank.