- ICH GCP
- Registro de ensaios clínicos dos EUA
- Ensaio Clínico NCT05937178
Estudo do mundo real otimizando análogos de nucleotídeos
Um estudo do mundo real para otimizar o tratamento baseado em análogos de nucleotídeos para hepatite B crônica
O objetivo deste estudo multicêntrico, observacional e prospectivo é observar e comparar diferentes estratégias de tratamento antiviral em uma coorte do mundo real de pacientes com CHB tratados em ambientes clínicos de rotina na China. As principais questões que pretende responder são:
- Avaliar os benefícios de iniciar o análogo de nucleos(t)ídeo de primeira linha em pacientes com infecção crônica por HBV que são recomendados na Diretriz Chinesa 2022 atualizada, mas não recomendados na Diretriz Chinesa 2019.
- Para avaliar, a diretriz chinesa recomenda o início do tratamento, mas pelo menos uma diretriz autorizada estrangeira (por exemplo, AASLD, EASL) não recomenda o benefício de iniciar o análogo de nucleos(t)ídeo de primeira linha em pacientes com infecção crônica por HBV que iniciam o tratamento.
- Comparar o efeito do tratamento de diferentes alternativas com pacientes que apresentam resposta parcial após o tratamento com análogos de nucleos(t)ídeos de primeira linha.
Visão geral do estudo
Status
Condições
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
Tipo de estudo
Inscrição (Estimado)
Contactos e Locais
Contato de estudo
- Nome: Wenghong Zhang, MD
- Número de telefone: 13801844344
- E-mail: zhangwenhong@fudan.edu.cn
Locais de estudo
-
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-
Shanghai, China, 200040
- Recrutamento
- Huashan Hospital
-
Contato:
- Wenhong Zhang, Professor
- Número de telefone: 13801844344
- E-mail: zhangwenhong@fudan.edu.cn
-
Contato:
- Feng Sun, doctor
- Número de telefone: 15921403893
- E-mail: aaronsf1125@126.com
-
-
Anhui
-
Hefei, Anhui, China, 230000
- Ainda não está recrutando
- Anhui Provincial Hospital
-
Contato:
- Lei Li, Dr
- Número de telefone: 18905518525
- E-mail: lilei0403@163.com
-
Hefei, Anhui, China, 230000
- Ainda não está recrutando
- The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University
-
Contato:
- Yufeng Gao, Dr
- Número de telefone: 13956938032
- E-mail: aygyf@126.com
-
-
Beijing
-
Beijing, Beijing, China, 100000
- Recrutamento
- Peking University First Hospital
-
Contato:
- Gui Wang, Dr
- Número de telefone: 13911405123
- E-mail: john131212@hotmail.com
-
Beijing, Beijing, China, 100000
- Ainda não está recrutando
- Peking University People's Hospital
-
Contato:
- Huiying Rao, Dr
- Número de telefone: 13621390945
- E-mail: rao.huiying@163.com
-
Beijing, Beijing, China, 100000
- Ainda não está recrutando
- Beijing YouAn Hospita
-
Contato:
- Bin Xu, Dr
- Número de telefone: 13716830822
- E-mail: xubin1016@126.com
-
-
Chongqing
-
Chongqing, Chongqing, China, 400000
- Ainda não está recrutando
- The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University
-
Contato:
- Dachuan Cai, Dr
- Número de telefone: 13883596197
- E-mail: cqmucdc@cqmu.edu.cn
-
Chongqing, Chongqing, China, 400000
- Ainda não está recrutando
- The Southwest Hospital of Amu
-
Contato:
- Qing Mao, Dr
- Número de telefone: 13594180020
- E-mail: qingmao@tmmu.edu.cn
-
-
Fujian
-
Fuzhou, Fujian, China, 350000
- Ainda não está recrutando
- First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
-
Contato:
- Yueyong Zhu, Dr
- Número de telefone: 13950233535
- E-mail: zhuyueyong@fjmu.edu.cn
-
Xiamen, Fujian, China, 361000
- Ainda não está recrutando
- Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine
-
Contato:
- Qingfa Ruan, Dr
- Número de telefone: 15305045958
- E-mail: ruanqingfa@aliyun.com
-
-
Gansu
-
Lanzhou, Gansu, China, 730000
- Ainda não está recrutando
- The First Hospital of Lanzhou University
-
Contato:
- Xiaorong Mao, Dr
- Número de telefone: 13919157938
- E-mail: mxr2013@126.com
-
-
Guangxi
-
Nanning, Guangxi, China, 530000
- Ainda não está recrutando
- First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University
-
Contato:
- Boming Liao, Dr
- Número de telefone: 13086713908
- E-mail: 2531007428@qq.com
-
-
Guizhou
-
Guiyang, Guizhou, China, 55000
- Ainda não está recrutando
- The Affiliated Hospital of Guizhou Medical University
-
Contato:
- Quan Zhang, Dr
- Número de telefone: 18685183363
- E-mail: quanzhangx@163.com
-
-
Ha'erbin
-
Ha'erbin, Ha'erbin, China, 150000
- Ainda não está recrutando
- The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University
-
Contato:
- Shuchen Li, Dr
- Número de telefone: 15546328855
- E-mail: shuchenli1964@126.com
-
-
Hainan
-
Haikou, Hainan, China, 570100
- Ainda não está recrutando
- Hainan General Hospital
-
Contato:
- Feng Lin, Dr
- Número de telefone: 13976081338
- E-mail: lin_fengn@126.com
-
-
Hebei
-
Shijiazhuang, Hebei, China, 050000
- Ainda não está recrutando
- The Third Hospital of Hebei Medical University
-
Contato:
- Caiyan Zhao, Dr
- Número de telefone: 18533112898
- E-mail: zhaocy2005@163.com
-
-
Henan
-
Zhengzhou, Henan, China, 450000
- Ainda não está recrutando
- Henan Provincial People's Hospital
-
Contato:
- Yi Kang, Dr
- Número de telefone: 13938553839
- E-mail: wwhhslek@126.com
-
Zhengzhou, Henan, China, 450000
- Ainda não está recrutando
- The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine
-
Contato:
- Guangwei Liu, Dr
- Número de telefone: 13673627502
- E-mail: Liuguangwei1975@163.com
-
-
Hubei
-
Wuhan, Hubei, China, 430000
- Ainda não está recrutando
- Tongji Hospital
-
Contato:
- Qin Ning, Dr
- Número de telefone: 13971521450
- E-mail: qning@vip.sina.com
-
Wuhan, Hubei, China, 430000
- Ainda não está recrutando
- Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology
-
Contato:
- Xin Zheng, Dr
- Número de telefone: 18602724981
- E-mail: xin11@hotmail.com
-
Wuhan, Hubei, China, 430000
- Ainda não está recrutando
- Renmin Hospital of Wuhan University
-
Contato:
- Zuojiong Gong, Dr
- Número de telefone: 13971687857
- E-mail: zjgong@163.com
-
-
Hunan
-
Changsha, Hunan, China, 430100
- Ainda não está recrutando
- The Second Xiangya Hospital of Central South University
-
Contato:
- Yongfang Jiang, Dr
- Número de telefone: 13875858624
- E-mail: Jiangyongfang@hotmail.com
-
Changsha, Hunan, China, 430100
- Ainda não está recrutando
- Xiangya Hospital Central South University
-
Contato:
- Yan Huang, Dr
- Número de telefone: 13874854142
- E-mail: rhyan@126.com
-
-
Jiangsu
-
Nanjing, Jiangsu, China, 210000
- Ainda não está recrutando
- Jiangsu Province Hospital
-
Contato:
- Chuanlong Zhu, Dr
- Número de telefone: 17714316539
- E-mail: zhuchuanlong@jsph.org.cn
-
Nanjing, Jiangsu, China, 210000
- Ainda não está recrutando
- The Affiliated Nanjing Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School
-
Contato:
- Jie Li, Dr
- Número de telefone: 15863787910
- E-mail: lijier@sina.com
-
Nanjing, Jiangsu, China, 210000
- Ainda não está recrutando
- the Second Hospital of Nangjing
-
Contato:
- Yongfeng Yang, Dr
- Número de telefone: 13951990210
- E-mail: yyf1997@163.com
-
Xuzhou, Jiangsu, China, 221000
- Recrutamento
- The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University
-
Contato:
- Xuebing Yan, Dr
- Número de telefone: 18052268128
- E-mail: yxbxuzhou@126.com
-
-
Jiangxi
-
Nanchang, Jiangxi, China, 330000
- Ainda não está recrutando
- The First Affiliated Hospital of Nanchang University
-
Contato:
- Xiaoping Wu, Dr
- Número de telefone: 13330122823
- E-mail: wuxiaoping2823g@aliyun.com
-
-
Jilin
-
Chang chun, Jilin, China, 130000
- Ainda não está recrutando
- The First Bethune Hospital of Jilin University
-
Contato:
- Yanhang Gao, Dr
- Número de telefone: 15804303019
- E-mail: yanhang@mail.jlu.edu.cn
-
-
Liaoning
-
Shenyang, Liaoning, China, 110000
- Ainda não está recrutando
- Shengjing Hospital of China Medical University
-
Contato:
- Yang Ding, Dr
- Número de telefone: 13332434847
- E-mail: yding0903@sina.com
-
-
Shaanxi
-
Xi'an, Shaanxi, China, 710000
- Ainda não está recrutando
- Tangdu Hospital, The Fourth Military Medical University
-
Contato:
- Jianqi Lian, Dr
- Número de telefone: 13571892829
- E-mail: lianjq@fmmu.edu.cn
-
Xi'an, Shaanxi, China, 710000
- Ainda não está recrutando
- The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University
-
Contato:
- Yingren Zhao, Dr
- Número de telefone: 13509187086
- E-mail: zhaoyingren@xjtu.edu.cn
-
-
Shandong
-
Jinan, Shandong, China, 250000
- Ainda não está recrutando
- Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University
-
Contato:
- Wanhua Ren, Dr
- Número de telefone: 13953105950
- E-mail: renwanhua001@163.com
-
Jinan, Shandong, China, 250000
- Ainda não está recrutando
- The Second Hospital of Shandong University
-
Contato:
- Tao Li, Dr
- Número de telefone: 17660080982
-
Qingdao, Shandong, China, 266000
- Ainda não está recrutando
- No. 6 People's Hospital of Qingdao
-
Contato:
- Wei Gou, Dr
- Número de telefone: 15666687727
- E-mail: gwqd1234@163.com
-
-
Shanghai
-
Shanghai, Shanghai, China, 200000
- Ainda não está recrutando
- Ruijin Hospital
-
Contato:
- Qing Xie, Dr
- Número de telefone: 13651804273
- E-mail: xieqingrjh@163.com
-
-
Shanxi
-
Taiyuan, Shanxi, China, 030000
- Ainda não está recrutando
- First Hospital of Shanxi Medical University
-
Contato:
- Liaoyun Zhang, Dr
- Número de telefone: 13603518852
- E-mail: zlysgzy@163.com
-
-
Sichuan
-
Chengdu, Sichuan, China, 610000
- Ainda não está recrutando
- West China Hospital of Sichuan University
-
Contato:
- Zhiyong Zong, Dr
- Número de telefone: 18980601643
- E-mail: zongzhiy@scu.edu.cn
-
Chengdu, Sichuan, China, 610000
- Ainda não está recrutando
- Sichuan Provincial People's Hospital
-
Contato:
- Xinxiang Yang, Dr
- Número de telefone: 18981838297
- E-mail: 719525383@qq.com
-
-
Tianjin
-
Tianjin, Tianjin, China, 300000
- Ainda não está recrutando
- Tianjin Second People's Hospital
-
Contato:
- Jia Li, Dr
- Número de telefone: 13302106853
- E-mail: 1862263700@163.com
-
-
Xiamen
-
Meizhou, Xiamen, China, 514000
- Ainda não está recrutando
- Third Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University
-
Contato:
- Zhiliang Gao, Dr
- Número de telefone: 13902263533
- E-mail: gaozl@mail.sys
-
-
Xinjiang Uygur Autonomous Region
-
Ürümqi, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China, 830000
- Ainda não está recrutando
- Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine
-
Contato:
- Xiaozhong Wang, Dr
- Número de telefone: 13809950758
- E-mail: wxz125@sina.com
-
-
Yunnan
-
Kunming, Yunnan, China, 650000
- Ainda não está recrutando
- First People's Hospital of Yunnan Province
-
Contato:
- Jiawei Geng, Dr
- Número de telefone: 13888757766
- E-mail: jia_wei_geng@163.com
-
-
Zhejiang
-
Hangzhou, Zhejiang, China, 310000
- Ainda não está recrutando
- Shulan (Hangzhou) Hospital
-
Contato:
- Hainv Gao, Dr
- Número de telefone: 13957163067
- E-mail: hainv.gao@shulan.com
-
-
Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Método de amostragem
População do estudo
Descrição
Critério de inclusão:
- CHB definido como antígeno de superfície de hepatite B positivo há pelo menos 6 meses, ou alterações histológicas relacionadas ao HBV dentro de 1 ano se HBsAg positivo há menos de 6 meses.
- Idade entre 18-80 anos.
- Paciente que lê e assina o consentimento informado.
- Atender a todas as condições do grupo listado abaixo
Grupo A virgem e atendendo às condições recomendadas para iniciar o tratamento na Diretriz Chinesa de 2022, mas não na Diretriz Chinesa de 2019 (observar plano para tratar ou plano de controle para acompanhamento):
A. HBV DNA positivo, ALT está continuamente no limite superior do normal (masculino 30 U/L, feminino 19 U/L) B. HBeAg positivo, HBV DNA≤2×10^7 IU/ml; HBeAg negativo, HBV DNA≥2×10^3 IU/ml C. Atende a qualquer uma das condições listadas abaixo
- Idade >30 anos e história familiar de cirrose ou CHC, TE indica ausência de fibrose significativa;
- História familiar de cirrose ou CHC e ≤30 anos, TE indica ausência de fibrose significativa;
- TE indica fibrose significativa e ≤30 anos, sem história familiar de cirrose ou CHC
Grupo B virgem e atendendo às condições recomendadas para iniciar o tratamento nas Diretrizes Chinesas de 2019 e 2022, mas não nas diretrizes da EASL ou AASLD (observar-plano para tratar ou controlar-plano para acompanhamento):
A. Sem cirrose, HBV DNA≤2.000 UI/ml, ALT>1 LSN; B. Sem cirrose, HBV DNA>2.000 UI/ml, 1 LSN<ALT≤2 LSN; C. Sem cirrose, ALT normal, >30 anos , tem história familiar de cirrose ou CHC, ou TE indica fibrose significativa; D. Sem cirrose, HBV DNA 20-2000 UI/ml Grupo C experiente e resposta parcial (1. comutar outro NA de primeira linha; 2. adicionar outro NA de primeira linha; 3. troque outro NA de primeira linha e add-on peginterferon alpha; 4. continuar o plano original) Paciente com experiência de tratamento que recebeu monoterapia com análogo de nucleos(t)ídeo(NA) de primeira linha por pelo menos 48 semanas, ou seja, entecavir, tenofovir disoproxil ou tenofovir alafenamida, tenofovir amibufenamida e teve resposta parcial . Eles planejam continuar ou mudar a terapia
Critério de exclusão:
- Têm baixa conformidade;
- Medicamentos concomitantes contraindicados recebidos (indivíduos recebendo medicamentos proibidos precisarão de pelo menos 30 dias de período de eliminação) e reações de hipersensibilidade conhecidas ao medicamento do estudo, metabólitos ou excipientes formulados;
- Quaisquer outros sintomas clínicos ou tratamento anterior que o investigador considere que o sujeito individual não é adequado para este estudo ou não pode cumprir os requisitos de administração
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
Coortes e Intervenções
Grupo / Coorte |
Intervenção / Tratamento |
|---|---|
|
Recomende iniciar o tratamento na diretriz chinesa de 2022, mas não na diretriz chinesa de 2019
População não tratada que não é recomendada para iniciar o tratamento nas Diretrizes Chinesas de 2022, mas não nas Diretrizes Chinesas de 2019.
O tratamento inicial é receber um análogo de nucleos(t)ídeo de primeira linha, ou seja, entecavir, tenofovir disoproxil ou tenofovir alafenamida, tenofovir amibufenamida
|
peginterferon alfa ou nucleos(t)ide sozinhos são decididos pelos médicos dos pacientes de acordo com suas condições, em vez de intervenções extras trazidas pelo estudo
|
|
Recomendar o início do tratamento nas diretrizes chinesas de 2019 e 2022, mas não nas diretrizes da AASLD/EASL
A população não tratada receberá um análogo de nucleos(t)ide de primeira linha, ou seja, entecavir, tenofovir disoproxil ou tenofovir alafenamida, tenofovir amibufenamida, e a população deve atender às condições recomendadas para iniciar o tratamento nas diretrizes chinesas de 2019 e 2022, mas não nas diretrizes da AASLD/EASL
|
peginterferon alfa ou nucleos(t)ide sozinhos são decididos pelos médicos dos pacientes de acordo com suas condições, em vez de intervenções extras trazidas pelo estudo
|
|
Tratamento experimentado e com resposta parcial
População submetida a tratamento que recebeu um análogo de nucleos(t)ide(NA) de primeira linha como monoterapia por pelo menos 48 semanas, ou seja, entecavir, tenofovir disoproxil ou tenofovir alafenamida, tenofovir amibufenamida, e tem resposta parcial a NA.
Eles continuarão com o tratamento original ou planejam mudar a terapia (p.
troca outro NA de primeira linha, adiciona outro NA de primeira linha, troca outro NA de primeira linha e adiciona peginterferon alpha)
|
peginterferon alfa ou nucleos(t)ide sozinhos são decididos pelos médicos dos pacientes de acordo com suas condições, em vez de intervenções extras trazidas pelo estudo
|
O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
|
A proporção de pacientes com HBV DNA <20 UI/ml
Prazo: Semana 48
|
O endpoint primário de eficácia foi a proporção de pacientes com HBV DNA <20 UI/ml em cada ponto de acompanhamento, conforme determinado por PCR de alta sensibilidade
|
Semana 48
|
|
A proporção de pacientes com HBV DNA <20 UI/ml
Prazo: Semana 96
|
O endpoint primário de eficácia foi a proporção de pacientes com HBV DNA <20 UI/ml em cada ponto de acompanhamento, conforme determinado por PCR de alta sensibilidade
|
Semana 96
|
|
A proporção de pacientes com HBV DNA <20 UI/ml
Prazo: Semana 144
|
O endpoint primário de eficácia foi a proporção de pacientes com HBV DNA <20 UI/ml em cada ponto de acompanhamento, conforme determinado por PCR de alta sensibilidade
|
Semana 144
|
|
Alteração da linha de base na taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault (eGFR-CG)
Prazo: Linha de base
|
Mudança da linha de base na taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault (eGFR-CG) em cada ponto de tempo de acompanhamento
|
Linha de base
|
|
Alteração da linha de base na taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault (eGFR-CG)
Prazo: Semana 48
|
Mudança da linha de base na taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault (eGFR-CG) em cada ponto de tempo de acompanhamento
|
Semana 48
|
|
Alteração da linha de base na taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault (eGFR-CG)
Prazo: Semana 96
|
Mudança da linha de base na taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault (eGFR-CG) em cada ponto de tempo de acompanhamento
|
Semana 96
|
|
Alteração da linha de base na taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault (eGFR-CG)
Prazo: Semana 144
|
Mudança da linha de base na taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault (eGFR-CG) em cada ponto de tempo de acompanhamento
|
Semana 144
|
Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
|
Proporção de participantes com Alanina Aminotransferase (ALT) Normal
Prazo: Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
Proporção de participantes com Alanina Aminotransferase (ALT) normal em cada ponto de acompanhamento
|
Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
|
Proporção de participantes com perda do antígeno da hepatite B (HBsAg)
Prazo: Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
Proporção de participantes com perda de antígeno da hepatite B (HBsAg) em cada ponto de acompanhamento
|
Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
|
Proporção de participantes com perda do antígeno da hepatite B (HBeAg)
Prazo: Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
Proporção de participantes com perda de antígeno da hepatite B (HBeAg) em cada ponto de acompanhamento
|
Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
|
Proporção de participantes com soroconversão para o antígeno da hepatite B (HBsAg)
Prazo: Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
Proporção de participantes com soroconversão para o antígeno da hepatite B (HBsAg) em cada ponto de acompanhamento
|
Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
|
Proporção de participantes com soroconversão para antígeno da hepatite B (HBeAg)
Prazo: Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
Proporção de participantes com soroconversão para antígeno da hepatite B (HBeAg) em cada ponto de acompanhamento
|
Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
|
Proporção de participantes com regressão e progressão da fibrose
Prazo: Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
Proporção de participantes com regressão e progressão da fibrose em cada ponto de acompanhamento
|
Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
|
Taxa de eventos relacionados ao fígado
Prazo: Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
Taxa de eventos relacionados ao fígado (CHC, cirrose descompensada, morte) em cada ponto de acompanhamento
|
Semana 48, Semana 96 e Semana 144
|
Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Jiming Zhang, MD, Huashan Hospital
- Diretor de estudo: Qiran Zhang, MD, Huashan Hospital
- Investigador principal: Wenghong Zhang, MD, Huashan Hospital
- Cadeira de estudo: Feng S, MD, Huashan Hospital
Publicações e links úteis
Publicações Gerais
- Agarwal K, Brunetto M, Seto WK, Lim YS, Fung S, Marcellin P, Ahn SH, Izumi N, Chuang WL, Bae H, Sharma M, Janssen HLA, Pan CQ, Celen MK, Furusyo N, Shalimar D, Yoon KT, Trinh H, Flaherty JF, Gaggar A, Lau AH, Cathcart AL, Lin L, Bhardwaj N, Suri V, Mani Subramanian G, Gane EJ, Buti M, Chan HLY; GS-US-320-0110; GS-US-320-0108 Investigators. 96 weeks treatment of tenofovir alafenamide vs. tenofovir disoproxil fumarate for hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2018 Apr;68(4):672-681. doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.039. Epub 2018 Jan 17.
- European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398. doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.021. Epub 2017 Apr 18.
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