ECR multicêntrico de DBS baseado em tractografia acordado versus adormecido para ET (TREMBLE)

INTRODUÇÃO E FUNDAMENTAÇÃO

Tremor essencial O tremor essencial é o distúrbio do movimento neurológico mais comum e geralmente começa em uma idade precoce. Em 20 a 30 anos, o distúrbio evolui para um estágio avançado, no qual os pacientes ficam gravemente incapacitados pelo tremor (tremor, agitação) de suas mãos em particular (e pode ocorrer agitação adicional da cabeça, pernas e cordas vocais). Nos casos mais graves, o tratamento medicamentoso suprime apenas parcialmente o tremor e também perde o efeito com o tempo. Como resultado, os pacientes não conseguem mais usar as mãos adequadamente, por exemplo, ao comer e realizar suas atividades diárias. Os pacientes tornam-se dependentes de cuidados. Além disso, o tremor involuntário é socialmente perturbador e impede que os pacientes apareçam em locais públicos; tornam-se socialmente isolados.

Como o tremor aumenta gradualmente em gravidade (ao longo de décadas), os pacientes e seu ambiente imediato adaptam suas vidas de acordo. Por exemplo, eles bebem com um canudo, comem alimentos que são fáceis de pegar e evitam ocasiões sociais porque o tremor é percebido como perturbador. Muitas vezes, a possibilidade de tratamento com DBS poderia ter sido considerada anos antes, porém essa possibilidade é desconhecida tanto para o paciente quanto para o cuidador, ou a DBS é vista como experimental.

O DBS talâmico é um tratamento cirúrgico eficaz para pacientes com tremor essencial incapacitante que apresentam limitações graves em seu funcionamento, apesar do tratamento farmacológico. Durante a colocação cirúrgica dos eletrodos cerebrais DBS, os pacientes estão acordados para que o efeito da implantação do eletrodo possa ser monitorado. A cirurgia de DBS acordado é extremamente onerosa e, portanto, impede que muitos pacientes se submetam ao tratamento. Para aumentar a acessibilidade ao DBS, queremos realizar a cirurgia dormindo.

Neurocirurgia estereotáxica funcional Atualmente, o procedimento DBS padrão é realizado acordado. Os pacientes precisam estar acordados durante a cirurgia, pois o posicionamento ideal dos eletrodos de estimulação no cérebro é confirmado por testes clínicos intraoperatórios. Este procedimento é extremamente trabalhoso para os pacientes: 1) injeções cranianas são necessárias para anestesia local 2) uma armação é fixada em sua cabeça com quatro pinos ósseos 3) eles são presos à mesa de operação para o procedimento 4) orifícios de trepanação são perfurados seu crânio e 5) eletrodos são implantados durante os quais os pacientes são testados continuamente por horas para o efeito DBS.

Devido aos avanços nas técnicas de tractografia de ressonância magnética (exibindo caminhos de conexão entre regiões do cérebro usando ressonância magnética), a área alvo para DBS agora pode ser claramente visualizada e, portanto, pode ser possível realizar todo o procedimento dormindo sem a necessidade de testes clínicos intraoperatórios. Vários estudos, incluindo um recente estudo randomizado e controlado de DBS na doença de Parkinson no Amsterdam UMC, mostraram que o DBS adormecido é seguro. Este estudo também mostrou que os pacientes com Parkinson experimentaram DBS adormecido como menos invasivo, tanto psicologicamente quanto fisicamente. Logicamente, o DBS adormecido também reduz o fardo da cirurgia para pacientes com tremor essencial. Espera-se que isso aumente a acessibilidade para DBS. Isso permitiria que mais pessoas com tremor essencial fossem ajudadas, bem como em um estágio inicial de sua doença; mais pacientes se beneficiarão por um período mais longo de DBS. Para determinar se o DBS adormecido para tremor essencial suprime o tremor, assim como o DBS acordado, um estudo comparativo é necessário.

Anestesia geral A anestesia geral é utilizada rotineiramente em diferentes tipos de cirurgia. No UMC de Amsterdã, todos os pacientes com doença de Parkinson, pacientes com distonia, transtorno obsessivo-compulsivo, anorexia ou epilepsia, onde o teste perioperatório não é necessário, os eletrodos são colocados adormecidos. Os pacientes que receberem inserção de eletrodos sob anestesia local receberão anestesia geral para implantar o gerador de pulsos por via subcutânea. O procedimento é descrito no capítulo 4- Tratamento de sujeitos.

Adormecido em comparação com DBS talâmico acordado para tremor essencial

Supressão do tremor Desde a década de 1980, o DBS para o tremor essencial visava o tálamo, um núcleo cerebral profundo da substância cinzenta. A ênfase atual no campo do DBS está nas redes neurais, em vez de núcleos separados no cérebro. Vários estudos mostraram que o tremor essencial surge da atividade da rede patológica nas projeções cerebelares-corticais. Nos últimos anos, as técnicas de ressonância magnética para visualização de redes cerebrais tornaram-se amplamente disponíveis em módulos de software DBS. A tractografia determinística de difusão de 3-Tesla MRI é uma ferramenta poderosa para visualizar conexões estruturais entre núcleos cerebrais e diferentes áreas corticais. Nos últimos anos, vários grupos de DBS relataram o uso de tractografia para visualizar as projeções corticais cerebelares, ou trato dentato-rubro-talâmico (DRT), em DBS para tremor essencial. Ao visualizar o DRT, um alvo direto para a colocação do eletrodo DBS foi gerado. No UMC de Amsterdã, avaliamos DRT para DBS em tremor essencial desde 2017. Desde então, publicamos dois grandes estudos avaliando DBS baseado em DRT em tremor essencial. Primeiro, estudamos a otimização da tractografia determinística DRT aplicando uma técnica padronizada para a construção do trato e usando uma sequência de ressonância magnética recém-desenvolvida; a recuperação rápida da inversão T1 de aquisição de matéria cinzenta (FGATIR). Isso nos permitiu construir uma aproximação do DRT que se correlacionou fortemente com o controle de tremor ideal para DBS. No seguinte estudo clínico prospectivo implementamos esta técnica DRT para todos os nossos casos de DBS em tremor essencial. Mostramos que durante o teste intraoperatório a trajetória pré-determinada com base na representação DRT mostrou supressão completa do tremor em todos os casos. O teste intraoperatório confirmou que o local ideal para a supressão do tremor foi indicado com precisão pelo DRT (gerado no pré-operatório). Esses dois estudos mostram que DBS baseado em DRT fornece uma área alvo direta para DBS em tremor essencial e possivelmente omite a necessidade de testes intraoperatórios, acordados.

Efeitos adversos Vários estudos, incluindo um recente estudo randomizado e controlado de DBS na doença de Parkinson no Amsterdam UMC, mostraram que a DBS adormecida é segura. Este estudo também mostrou que as pessoas experimentam a DBS adormecida de forma menos invasiva, tanto psicológica quanto fisicamente.6 Vários estudos relatam disartria e ataxia da marcha após DBS talâmico/DRT em tremor essencial. Quando a disartria ocorre durante a estimulação do teste acordado, geralmente não é possível diferenciar entre os efeitos do teste intraoperatório e o edema devido à introdução do eletrodo. Além disso, em um terço dos pacientes, a disartria induzida por estimulação durante o acompanhamento não foi precedida por disartria durante a estimulação de teste, indicando que este não é um preditor confiável para efeitos crônicos. A ataxia da marcha não pode ser testada durante a cirurgia e geralmente ocorre gradualmente durante o acompanhamento, com ou sem dificuldades de equilíbrio pré-existentes. Isso mostra que o teste intraoperatório acordado não pode ser usado para evitar que esses efeitos colaterais ocorram durante o acompanhamento. Outro efeito colateral conhecido pode ser induzido pela co-estimulação das fibras corticospinais, que estão localizadas (passando) perto do tálamo. Em nossos recentes estudos de tremores essenciais, mostramos que a tractografia também pode ser usada para visualizar as fibras corticospinais, garantindo distância suficiente da trajetória do eletrodo DBS para evitar a coestimulação (que resultaria em contrações musculares involuntárias).

Em suma, devido aos avanços na fisiopatologia do tremor essencial e nas técnicas de tractografia por ressonância magnética, agora é possível visualizar diretamente parte da rede de tremor cerebral envolvida na ocorrência de tremor, o trato dentato-rubro-talâmico. No DBS acordado, esse trato forneceu um alvo direto e mostrou alta correlação com o controle ideal do tremor, com um perfil de efeito colateral comparável. A cirurgia DBS pode, portanto, agora ser realizada dormindo. Até onde sabemos, nenhum estudo controlado randomizado foi feito para comparar o resultado entre DBS guiado por tractografia acordado e dormindo em tremor essencial.