ECA multicéntrico de ECP basada en tractografía despierta versus dormida para TE (TREMBLE)

INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTO

Temblor esencial El temblor esencial es el trastorno neurológico del movimiento más común y, a menudo, comienza a una edad temprana. En 20 a 30 años, el trastorno se desarrolla hasta una etapa avanzada, en la que los pacientes quedan severamente discapacitados por el temblor (temblor, estremecimiento) de sus manos en particular (y puede ocurrir un temblor adicional de la cabeza, las piernas y las cuerdas vocales). En los casos más graves, el tratamiento farmacológico solo suprime parcialmente el temblor y también pierde efecto con el tiempo. Como resultado, los pacientes ya no pueden usar sus manos correctamente, por ejemplo, al comer y realizar sus actividades de la vida diaria. Los pacientes se vuelven dependientes de los cuidados. Además, el temblor involuntario es socialmente disruptivo e impide que los pacientes se presenten en lugares públicos; se vuelven socialmente aislados.

Debido a que el temblor aumenta gradualmente en severidad (a lo largo de décadas), los pacientes y su entorno inmediato adaptan sus vidas en consecuencia. Por ejemplo, beben con pajita, comen alimentos que son fáciles de recoger y evitan las reuniones sociales porque el temblor se percibe como perturbador. A menudo, la posibilidad de tratamiento con DBS podría haberse considerado años antes, sin embargo, esta posibilidad es desconocida tanto para el paciente como para el cuidador, o la DBS se considera experimental.

La DBS talámica es un tratamiento quirúrgico efectivo para pacientes con temblor esencial incapacitante que tienen limitaciones severas en su funcionamiento a pesar del tratamiento farmacológico. Durante la colocación quirúrgica de los electrodos cerebrales de DBS, los pacientes están despiertos para poder controlar el efecto de la implantación de los electrodos. La cirugía de DBS despierto es extremadamente onerosa y, por lo tanto, impide que muchos pacientes se sometan al tratamiento. Para aumentar la accesibilidad a DBS, queremos realizar la cirugía dormido.

Neurocirugía estereotáctica funcional Actualmente, el procedimiento DBS estándar se realiza despierto. Los pacientes deben estar despiertos durante la cirugía, ya que las pruebas clínicas intraoperatorias confirman la ubicación óptima de los electrodos de estimulación en el cerebro. Este procedimiento es extremadamente oneroso para los pacientes: 1) se necesitan inyecciones craneales para la anestesia local 2) se fija un marco a la cabeza con cuatro pernos óseos 3) se aseguran a la mesa de operaciones para el procedimiento 4) se perforan agujeros de trepanación su cráneo y 5) se implantan electrodos durante los cuales los pacientes son probados continuamente durante horas para determinar el efecto DBS.

Debido a los avances en las técnicas de tractografía de resonancia magnética (que muestran las vías de conexión entre las regiones del cerebro mediante imágenes de resonancia magnética), el área objetivo para DBS ahora se puede visualizar claramente y, por lo tanto, es posible realizar todo el procedimiento dormido sin necesidad de pruebas clínicas intraoperatorias. Varios estudios, incluido un ensayo controlado aleatorio reciente de DBS en la enfermedad de Parkinson en el UMC de Amsterdam, han demostrado que la DBS dormida es segura. Este ensayo también mostró que los pacientes de Parkinson experimentaron DBS dormidos como menos invasivos, tanto psicológica como físicamente. Lógicamente, la DBS dormida también reduce la carga de la cirugía para los pacientes con temblor esencial. Se espera que esto aumente la accesibilidad para DBS. Esto permitiría ayudar a más personas con temblor esencial, así como en una etapa más temprana de su enfermedad; más pacientes se beneficiarán durante un período de tiempo más largo de DBS. Para determinar si la DBS dormida para el temblor esencial suprime el temblor tan bien como la DBS despierta, se justifica un estudio comparativo.

Anestesia general La anestesia general se utiliza habitualmente en diferentes tipos de cirugía. En el UMC de Amsterdam, todos los pacientes con enfermedad de Parkinson, pacientes con distonía, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia o epilepsia, en los que no es necesario realizar pruebas perioperatorias, los electrodos se colocan dormidos. Los pacientes que reciben la inserción de electrodos bajo anestesia local recibirán anestesia general para implantar el generador de impulsos por vía subcutánea. El procedimiento se describe en el capítulo 4- Tratamiento de los sujetos.

Dormido en comparación con DBS talámico despierto para el temblor esencial

Supresión del temblor Desde la década de 1980, la DBS para el temblor esencial se enfocaba en el tálamo, un núcleo cerebral de materia gris profundamente asentado. El énfasis actual en el campo de DBS está en las redes neuronales en lugar de núcleos separados en el cerebro. Varios estudios demostraron que el temblor esencial surge de la actividad patológica de la red en las proyecciones cerebelo-corticales. En los últimos años, las técnicas de resonancia magnética para la visualización de redes cerebrales estuvieron ampliamente disponibles en los módulos de software DBS. La tractografía determinista de difusión de resonancia magnética de 3 teslas es una herramienta poderosa para visualizar las conexiones estructurales entre los núcleos cerebrales y las diferentes áreas corticales. En los últimos años, varios grupos de DBS informaron sobre el uso de tractografía para visualizar las proyecciones cerebelar-corticales, o tracto dentado-rubro-talámico (DRT), en DBS para el temblor esencial. Al visualizar el DRT, se generó un objetivo directo para la colocación del electrodo DBS. En el UMC de Amsterdam, hemos estado evaluando DRT para DBS en temblor esencial desde 2017. Desde entonces, publicamos dos estudios importantes que evalúan la DBS basada en DRT en el temblor esencial. Primero, estudiamos la optimización de la tractografía DRT determinista aplicando una técnica estandarizada para construir el tracto y usando una secuencia de resonancia magnética recientemente desarrollada; la recuperación rápida de inversión T1 de adquisición de materia gris (FGATIR). Esto nos permitió construir una aproximación de la DRT que se correlacionó fuertemente con el control óptimo del temblor para DBS. En el siguiente estudio clínico prospectivo, implementamos esta técnica DRT para todos nuestros casos de DBS en temblor esencial. Mostramos que durante las pruebas intraoperatorias, la trayectoria predeterminada basada en la representación DRT mostró una supresión completa del temblor en todos los casos. Las pruebas intraoperatorias confirmaron que el DRT (preoperatorio generado) indicaba con precisión la ubicación óptima para la supresión del temblor. Estos dos estudios muestran que la DBS basada en DRT proporciona un área objetivo directa para DBS en el temblor esencial y posiblemente omite la necesidad de pruebas intraoperatorias, despierto.

Efectos adversos Varios estudios, incluido un reciente ensayo aleatorizado controlado de DBS en la enfermedad de Parkinson en el UMC de Amsterdam, han demostrado que la DBS dormida es segura. Este ensayo también mostró que las personas experimentan DBS dormido menos invasivo, tanto psicológica como físicamente.6 Múltiples estudios informan sobre la disartria y la ataxia de la marcha después de DBS talámico/DRT en el temblor esencial. Cuando ocurre disartria durante la estimulación de prueba despierto, generalmente no es posible diferenciar entre los efectos de la prueba intraoperatoria y el edema debido a la introducción de electrodos. Además, en un tercio de los pacientes, la disartria inducida por estimulación durante el seguimiento no fue precedida por disartria durante la estimulación de prueba, lo que indica que esto no es un predictor confiable de efectos crónicos. La ataxia de la marcha no se puede evaluar durante la cirugía y, por lo general, ocurre gradualmente durante el seguimiento, con o sin problemas de equilibrio preexistentes. Esto muestra que las pruebas intraoperatorias despierto no se pueden usar para evitar que estos efectos secundarios ocurran durante el seguimiento. Otro efecto secundario conocido puede ser inducido por la coestimulación de las fibras corticoespinales, que se ubican (pasan) cerca del tálamo. En nuestros estudios recientes de temblores esenciales, hemos demostrado que la tractografía también se puede utilizar para visualizar las fibras corticoespinales, asegurando una distancia suficiente a la trayectoria del electrodo DBS para prevenir la coestimulación (que daría lugar a contracciones musculares involuntarias).

En resumen, debido a los avances en la fisiopatología del temblor esencial y las técnicas de tractografía por resonancia magnética, ahora es posible visualizar directamente parte de la red de temblor cerebral involucrada en la aparición del temblor, el tracto dentado-rubro-talámico. En DBS despierto, este tracto proporcionó un objetivo directo y mostró una alta correlación con el control óptimo del temblor, con un perfil de efectos secundarios comparable. Por lo tanto, la cirugía DBS ahora podría realizarse mientras duerme. Hasta donde sabemos, no se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorio para comparar el resultado entre la DBS guiada por tractografía despierto y dormido en el temblor esencial.