Monikeskus RCT Awake Versus Sleep Tractography -pohjaisesta DBS:stä ET:lle (TREMBLE)

JOHDANTO JA PERUSTELUT

Essentiaalinen vapina Essentiaalinen vapina on yleisin neurologinen liikehäiriö ja alkaa usein varhaisessa iässä. 20-30 vuoden aikana häiriö kehittyy pitkälle edenneeseen vaiheeseen, jossa potilaat ovat vakavasti vammautuneet erityisesti käsien vapinasta (vapinasta, vapinasta) (ja lisäksi voi esiintyä pään, jalkojen ja äänihuulien tärinää). Useimmissa tapauksissa lääkehoito vaimentaa vapinaa vain osittain ja myös menettää tehonsa ajan myötä. Tämän seurauksena potilaat eivät voi enää käyttää käsiään kunnolla esimerkiksi syödessään ja suorittaessaan päivittäisiä toimintojaan. Potilaat ovat riippuvaisia ​​hoidosta. Lisäksi tahaton vapina on sosiaalisesti häiritsevää ja estää potilaita ilmestymästä julkisille paikoille; heistä tulee sosiaalisesti eristyneitä.

Koska vapina lisääntyy asteittain (vuosikymmenien aikana), potilaat ja heidän lähiympäristönsä mukautuvat elämäänsä vastaavasti. He esimerkiksi juovat pillillä, syövät helposti kauhaavia ruokia ja välttävät sosiaalisia tilaisuuksia, koska vapina koetaan häiritseväksi. Usein DBS-hoidon mahdollisuutta olisi voitu harkita jo vuosia aikaisemmin, mutta tämä mahdollisuus ei ole tiedossa sekä potilaalle että hoitajalle, tai DBS:ää pidetään kokeellisena.

Thalamic DBS on tehokas kirurginen hoitomuoto potilaille, joilla on vammauttava essentiaalinen vapina ja joilla on vakavia toimintarajoituksia lääkehoidosta huolimatta. DBS-aivoelektrodien kirurgisen sijoituksen aikana potilaat ovat hereillä, jotta elektrodin istutuksen vaikutusta voidaan seurata. Awake DBS -leikkaus on erittäin työläs ja estää siksi monia potilaita saamasta hoitoa. DBS:n saatavuuden parantamiseksi haluamme suorittaa leikkauksen unessa.

Funktionaalinen stereotaktinen neurokirurgia Tällä hetkellä tavallinen DBS-menettely suoritetaan hereillä. Potilaiden on oltava hereillä leikkauksen aikana, koska stimulaatioelektrodien optimaalinen sijoitus aivoihin vahvistetaan intraoperatiivisilla kliinisillä testeillä. Tämä toimenpide on potilaille äärimmäisen raskas: 1) paikallispuudutuksessa tarvitaan kallonruiskeita 2) päähän kiinnitetään runko neljällä luutappilla 3) ne kiinnitetään leikkauspöytään toimenpidettä varten 4) porataan pursereiät heidän kallonsa ja 5) elektrodit implantoidaan, minkä aikana potilaita testataan jatkuvasti tuntikausia DBS-vaikutuksen varalta.

MRI-traktografiatekniikoiden edistymisen ansiosta (aivoalueiden välisten yhdistämisreittien näyttäminen magneettikuvauksella) DBS:n kohdealue voidaan nyt selvästi visualisoida, ja siksi koko toimenpide voi olla mahdollista suorittaa unessa ilman intraoperatiivista kliinistä testausta. Useat tutkimukset, mukaan lukien hiljattain tehty satunnaistettu kontrolloitu DBS-tutkimus Parkinsonin taudista Amsterdamin UMC:ssä, ovat osoittaneet, että unessa oleva DBS on turvallista. Tämä tutkimus osoitti myös, että Parkinson-potilaat kokivat unen DBS:n vähemmän invasiivisena sekä psyykkisesti että fyysisesti. Loogisesti katsoen, unessa oleva DBS vähentää myös välttämättömien vapinapotilaiden leikkaustaakkaa. Tämän odotetaan lisäävän DBS:n käytettävyyttä. Tämä antaisi mahdollisuuden auttaa useampia ihmisiä, joilla on essentiaalinen vapina, sekä sairauden varhaisemmassa vaiheessa; useammat potilaat hyötyvät DBS:stä pidemmän aikaa. Vertaileva tutkimus on perusteltu sen määrittämiseksi, estääkö unessa oleva DBS essentiaalista vapinaa varten vapinaa sekä hereillä olevaa DBS:ää.

Yleisanestesia Yleispuudutusta käytetään rutiininomaisesti erilaisissa leikkauksissa. Amsterdamin UMC:ssä kaikki Parkinsonin tautia sairastavat, dystoniaa, pakko-oireista, anoreksiaa tai epilepsiaa sairastavat potilaat, joissa perioperatiivista testausta ei tarvita, elektrodit asetetaan nukkumaan. Potilaat, joille asetetaan elektrodi paikallispuudutuksessa, saavat yleisanestesian pulssigeneraattorin implantoimiseksi ihon alle. Menettely on kuvattu luvussa 4 - Kohteiden hoito.

Unessa verrattuna hereillä olevaan talamuksen DBS:ään välttämättömään vapinaan

Vapinan esto 1980-luvulta lähtien essentiaalista vapinaa varten tarkoitettu DBS oli kohdistettu talamukseen, syvällä sijaitsevaan harmaan aineen aivoytimeen. Nykyinen painopiste DBS:n alalla on hermoverkoissa pikemminkin kuin erillisissä ytimissä aivoissa. Useat tutkimukset osoittivat essentiaalista vapinaa johtuvan patologisesta verkkotoiminnasta pikkuaivokuoren projektioissa. Viime vuosina MRI-tekniikat aivoverkkojen visualisoimiseksi ovat tulleet laajalti saataville DBS-ohjelmistomoduuleissa. 3-Teslan MRI diffuusiodeterministinen traktografia on tehokas työkalu aivoytimien ja eri aivokuoren alueiden välisten rakenteellisten yhteyksien visualisointiin. Viime vuosina useat DBS-ryhmät ovat raportoineet käyttävänsä traktografiaa pikkuaivokuoren projektioiden tai dentato-rubro-thalamic-tractin (DRT) visualisoimiseen DBS:ssä essentiaalista vapinaa varten. Visualisoimalla DRT luotiin suora kohde DBS-elektrodien sijoittamiselle. Amsterdamin UMC:ssä olemme arvioineet DRT:tä DBS:lle välttämättömässä vapinassa vuodesta 2017 lähtien. Siitä lähtien olemme julkaisseet kaksi suurta tutkimusta, joissa arvioitiin DRT-pohjaista DBS:ää essentiaalivapinassa. Ensin tutkimme deterministisen DRT-traktografian optimointia soveltamalla standardoitua tekniikkaa kanavan rakentamiseen ja käyttämällä äskettäin kehitettyä MRI-sekvenssiä; nopea harmaan aineen hankinnan T1 inversion palautus (FGATIR). Tämän ansiosta pystyimme rakentamaan likiarvon DRT:stä, joka korreloi voimakkaasti DBS:n optimaalisen vapinan hallinnan kanssa. Seuraavassa prospektiivisessa kliinisessä tutkimuksessa otimme käyttöön tämän DRT-tekniikan kaikissa DBS-tapauksissamme essentiaalisessa vapinassa. Osoitimme, että leikkauksensisäisen testauksen aikana DRT-kuvaukseen perustuva ennalta määrätty liikerata osoitti täydellisen vapinan tukahdutuksen kaikissa tapauksissa. Leikkauksensisäinen testaus vahvisti, että (preoperatiivisesti luotu) DRT osoitti optimaalisen paikan vapinalle. Nämä kaksi tutkimusta osoittavat, että DRT-pohjainen DBS tarjoaa suoran kohdealueen DBS:lle välttämättömässä vapinassa ja mahdollisesti jättää pois leikkauksen sisäisen, hereillä olevan testauksen tarpeen.

Haittavaikutukset Useat tutkimukset, mukaan lukien hiljattain tehty satunnaistettu kontrolloitu DBS-tutkimus Parkinsonin taudista Amsterdamin UMC:ssä, ovat osoittaneet, että unessa oleva DBS on turvallista. Tämä tutkimus osoitti myös, että ihmiset kokevat unen DBS:n vähemmän invasiivisen sekä psyykkisesti että fyysisesti.6 Useat tutkimukset raportoivat dysartriasta ja kävelyataksiasta talamisen/DRT DBS:n jälkeen essentiaalivapinassa. Kun dysartriaa ilmaantuu hereillä olevan testin stimulaation aikana, ei yleensä ole mahdollista erottaa intraoperatiivisen testauksen vaikutuksia elektrodien käyttöönoton aiheuttamasta turvotuksesta. Lisäksi kolmanneksella potilaista stimulaation aiheuttamaa dysartriaa seurannan aikana ei edeltänyt dysartriaa testistimulaation aikana, mikä osoittaa, että tämä ei ole luotettava kroonisten vaikutusten ennustaja. Kävelyataksiaa ei voida testata leikkauksen aikana, ja se tapahtuu yleensä vähitellen seurannan aikana, joko olemassa olevien tasapainovaikeuksien kanssa tai ilman. Tämä osoittaa, että hereillä olevaa intraoperatiivista testausta ei voida käyttää näiden sivuvaikutusten estämiseen seurannan aikana. Toinen tunnettu sivuvaikutus voidaan indusoida kortikospinaalisten säikeiden yhteisstimulaatiolla, jotka sijaitsevat talamuksen lähellä. Äskettäisissä välttämättömissä vapinatutkimuksissamme olemme osoittaneet, että traktografiaa voidaan käyttää myös kortikospinaalisten säikeiden visualisointiin, mikä varmistaa riittävän etäisyyden DBS-elektrodin liikeradalle yhteisstimulaation estämiseksi (joka johtaisi tahattomiin lihasten supistuksiin).

Yhteenvetona voidaan todeta, että olennaisen vapinapatofysiologian ja MRI-traktografiatekniikoiden edistyneiden näkemysten ansiosta on nyt mahdollista visualisoida suoraan osa aivojen vapinaverkostosta, joka liittyy vapinan esiintymiseen, eli dentato-rubro-thalamic-tract. hereillä olevassa DBS:ssä tämä kanava tarjosi suoran kohteen ja osoitti korkean korrelaation optimaalisen vapinan hallinnan kanssa vertailukelpoisella sivuvaikutusprofiililla. DBS-leikkaus voitiin siksi nyt tehdä unessa. Tietojemme mukaan ei ole tehty satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa olisi verrattu tuloksia hereillä ja unessa ohjatun DBS:n välillä essentiaalivapinassa.