Avaliação da memória de curto prazo em pacientes com afasia pós-AVC

1. Introdução

   1.1. Fundo

   A literatura tem testemunhado um aumento constante no número de estudos que investigam o papel dos comprometimentos da memória de curto prazo (STM) e da memória de trabalho (MT) em pacientes com afasia, o que mostra claramente que os pacientes com afasia apresentam comprometimentos no STM verbal e na MO. Ao longo dos anos, as opiniões sobre a natureza da afasia mudaram da perda de representações linguísticas (por exemplo, representações semânticas e fonológicas) para deficiências no processamento (ou seja, acesso e recuperação) de representações linguísticas. Portanto, a ênfase da pesquisa foi refinada na identificação das operações componentes do processamento da linguagem, tais como os mecanismos por trás do acesso e recuperação de palavras ou o curso temporal do processamento da linguagem. Estas operações dependem de outras funções cognitivas, como o STM.

   Os modelos psicolinguísticos descrevem o papel do STM na linguagem como a manutenção da ativação das representações linguísticas ao longo do tempo de processamento das palavras. Particularmente, o modelo de ativação interativa leva em consideração níveis de representações linguísticas (por exemplo, semântica, lexical e fonológica) e suas conexões. Especificamente, de acordo com este modelo influente, a recuperação de palavras é mediada pela ativação de difusão interativa que ativa a palavra-alvo e palavras relacionadas semanticamente ou fonologicamente. Dois conceitos importantes (ou seja, força de conexão e taxa de decaimento) desempenham um papel importante na difusão e manutenção da ativação ao longo do tempo na rede semântico-lexical-fonológica. Na afasia, pensa-se que as deficiências ocorrem através de défices nas representações linguísticas e, além disso, através de défices no peso da ligação e na taxa de decaimento (isto é, deficiência de processamento). Erros ocorrem se a força da conexão for fraca (a ativação se espalha muito lentamente) ou se a taxa de decaimento for muito rápida (as representações são ativadas, mas decaem muito rápido). Portanto, o modelo de ativação interativo pode explicar diferentes padrões de erros de recuperação de palavras (isto é, semânticos ou fonológicos) na afasia.

   Para examinar o papel do STM no processamento linguístico, há uma necessidade excessiva de ferramentas de avaliação confiáveis. No entanto, as propriedades psicométricas dos testes comumente utilizados para avaliar problemas de STM em indivíduos com afasia têm sido questionadas. Um problema comum nesses testes é que são utilizadas pequenas amostras padronizadas, o que leva a problemas de validade e confiabilidade dos dados normativos. Isto levanta algumas preocupações, uma vez que há uma consciência crescente de que as deficiências nas funções STM podem ser preditivas de certos aspectos da função da linguagem, recuperação e reabilitação em pacientes com afasia. Portanto, é de crucial importância que as ferramentas de avaliação STM sejam fiáveis ​​e válidas, a fim de replicar, comparar e examinar mais aprofundadamente estes resultados.

   Um estudo recente desenvolveu uma nova ferramenta de avaliação de inglês (ou seja, The Temple Assessment of Language and (Verbal) Short-term Memory in Aphasia; TALSA) que avalia habilidades linguísticas e verbais de STM/WM em indivíduos com afasia pós-AVC em uma estrutura de ativação interativa. Em outras palavras, avaliar a natureza da afasia como um distúrbio de processamento. A bateria TALSA é única em comparação com outros testes (por exemplo, Avaliações psicolinguísticas do processamento da linguagem na afasia (PALPA), pois leva em consideração características relacionadas aos aspectos temporais do processamento da linguagem e aos efeitos da carga de memória na produção e compreensão da linguagem. Portanto, a bateria TALSA é uma ferramenta específica de avaliação diagnóstica e é sensível a alterações de linguagem em todos os níveis de gravidade, incluindo afasia leve. A bateria TALSA completa consiste em três partes, entre as quais a última parte envolve tarefas verbais de STM. Observe que os autores da bateria TALSA ainda estão trabalhando em uma versão clínica que ainda não foi publicada.

   1.2. Justificativa do estudo

   Até onde sabemos, falta a existência de uma ferramenta de avaliação holandesa que examine o STM verbal em indivíduos com afasia pós-AVC. Por outras palavras, não está disponível um teste STM holandês desenvolvido especificamente para pessoas com perturbações fáticas. No entanto, avaliar as influências não linguísticas em pacientes com afasia, como o papel do STM nos componentes da linguagem, é de importância crucial, uma vez que a comunicação na vida cotidiana flutua no tempo de processamento.

   Além disso, uma quantidade esmagadora de medidas STM (padronizadas e experimentais) é usada na pesquisa da afasia. No entanto, a diversidade nos testes STM torna mais difícil comparar resultados discrepantes e torna mais difícil para os médicos selecionar ferramentas de avaliação apropriadas. Além disso, a validade e a confiabilidade das ferramentas STM utilizadas são questionadas na população afásica. Assim, o estabelecimento de uma ferramenta holandesa de avaliação de STM verbal é crucial para melhor compreender a natureza da afasia como um distúrbio de processamento, e tem o objetivo de servir como uma ferramenta prática para ajudar os médicos e fonoaudiólogos holandeses a diagnosticar mais especificamente os déficits de STM, o que pode levar a uma terapia fonoaudiológica otimizada.

   1.3. Objetivo de estudo

   O primeiro objetivo do presente estudo é desenvolver uma ferramenta de avaliação clínica verbal holandesa de STM, baseada na terceira parte da bateria TALSA, para avaliar déficits de STM em todos os níveis de gravidade. Com esta intenção, os investigadores esperam compreender melhor a natureza da afasia e o impacto dos déficits de STM que podem melhorar as técnicas de tratamento. É importante ressaltar que este teste concentra-se no uso e administração clínica, em que, apesar dos problemas de linguagem do paciente, o teste deve ser compreensível e aplicável (por exemplo, duração do teste e modalidade de resposta).

   O segundo objetivo é realizar um teste piloto na população afásica e na população saudável. A realização de um teste piloto validará os estímulos e a redação das tarefas. Itens confusos (por exemplo, estímulos ambíguos, redação inadequada) serão revisados ​​ou eliminados, se necessário.

   O terceiro objetivo é avaliar a ferramenta de avaliação STM verbal no que diz respeito a propriedades psicométricas importantes, uma vez que a qualidade metodológica de um teste afeta a interpretação dos resultados.

2. Método

2.1. População do estudo

Os investigadores incluirão um máximo de 100 pacientes com afasia na fase aguda a subaguda após um acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico. Os pacientes serão recrutados diretamente no hospital da Universidade de Ghent na unidade de AVC. Além disso, 20 controles saudáveis ​​serão recrutados por meio de plataformas de mídia social. Os participantes saudáveis ​​serão combinados com o grupo afásico quanto ao sexo, idade e escolaridade. Todos os participantes participarão voluntariamente deste projeto de pesquisa e assinarão um consentimento informado.

2.2. Desenvolvimento de ferramenta de avaliação STM verbal (primeiro objetivo)

O primeiro passo para o desenvolvimento de uma ferramenta de avaliação clínica verbal holandesa de STM é selecionar cuidadosamente os subtestes verbais mais cruciais da bateria original TALSA em inglês. Isso ocorre porque a bateria original do TALSA é bastante longa e ainda não foi desenvolvida para administração em ambientes clínicos. Em particular, a ferramenta de avaliação STM verbal holandesa será baseada na terceira parte da bateria TALSA, que envolve tarefas de extensão STM verbal. Além disso, a terceira parte da bateria TALSA avalia as representações fonológicas e semânticas da linguagem variando as características das palavras dos itens. Assim, a ferramenta de avaliação STM verbal holandesa consistirá em tarefas de amplitude verbal STM com variações linguísticas (representações fonológicas e semânticas).

Os estímulos na bateria TALSA original consistem em imagens e gravações de palavras, pseudopalavras, sentenças e sequências de palavras, pseudopalavras e dígitos. No entanto, traduzir literalmente a bateria de testes TALSA é inadequado porque não há uma correspondência individual entre palavras e estruturas sintáticas em quaisquer duas línguas. Em particular, é importante levar em consideração as características das palavras, como frequência das palavras, sílabas, capacidade de imagem e idade de aquisição, que influenciam o grau de sucesso na recuperação de palavras na afasia. Portanto, a ferramenta de avaliação verbal STM contará com o mesmo subconjunto de tarefas da parte 3 da bateria TALSA, mas com a seleção cuidadosa de novos estímulos holandeses no que diz respeito a características importantes das palavras.

Na bateria TALSA original, os autores levaram em consideração a frequência das palavras, as sílabas e a capacidade de imagem. No entanto, pesquisas mostraram que a idade de aquisição (AoA) também é uma característica crucial da palavra no sucesso da recuperação de palavras na afasia, portanto a AoA será incluída durante o procedimento de seleção de estímulos. Para coletar estímulos que atendam a essas características gerais das palavras, serão consultados bancos de dados de palavras, como o Dutch Lexicon Project 2.

2.3. Teste piloto (segundo objetivo)

Uma vez desenvolvida a bateria de testes, os testes piloto serão de importância crucial no ambiente clínico e na população saudável para adaptar e melhorar a bateria de testes sempre que necessário.

Principalmente no ambiente clínico, os pacientes com afasia serão recrutados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Especificamente, todos os pacientes elegíveis serão solicitados consentimento informado para participar deste estudo. Posteriormente, serão administrados a tela Oxford Cognitive, o Token Test e a ferramenta de avaliação verbal holandesa STM.

O Token Test determina a gravidade da afasia e investiga a compreensão das frases. A tela Oxford Cognitive é uma ferramenta curta de triagem cognitiva administrada na fase aguda do acidente vascular cerebral. Os resultados do Token Test e do Oxford Cognitive Screen podem servir de suporte para interpretar os resultados da ferramenta de avaliação verbal holandesa STM.

É importante notar que a ferramenta de avaliação STM verbal holandesa, o Token Test e o Oxford Cognitive Screen serão administrados durante um período de no máximo dois dias consecutivos, dependendo do grau de fadiga do paciente durante o teste. A duração total do teste em pacientes é estimada em aproximadamente duas horas. A duração total do teste em controles saudáveis ​​é estimada em aproximadamente 1 hora. Durante a administração da ferramenta de avaliação STM verbal holandesa, serão feitas gravações de áudio do paciente. Dessa forma, é possível reavaliar mal-entendidos durante a pontuação dos subtestes.

Para verificar ou adaptar a dificuldade dos itens, é fundamental que a ferramenta de avaliação verbal holandesa STM também seja testada em controles saudáveis. Os resultados da bateria TALSA original revelaram que os controles saudáveis ​​tiveram desempenho próximo ao teto na maioria dos subtestes. No entanto, em alguns dos subtestes (por exemplo, extensão de não-palavras), os controles saudáveis ​​apresentaram um padrão de resultados semelhante ao dos pacientes com afasia, o que questiona a contribuição desses subtestes.

Para concluir, a realização de um teste piloto oferece a oportunidade de reavaliar itens que se destacam na distribuição de pontuações (por exemplo, um número suficiente de controles saudáveis ​​respondem incorretamente a um item). Especificamente, estes itens podem ser confundidos e precisam ser eliminados ou adaptados (por exemplo, estímulos ambíguos).

2.4. Propriedades psicométricas (terceiro objetivo)

Confiabilidade e validade são propriedades psicométricas importantes. A confiabilidade refere-se à consistência, estabilidade e precisão de uma ferramenta de avaliação. A validade de um teste refere-se a se a ferramenta de avaliação mede o que pretende medir.

• Consistência interna: Para verificar a confiabilidade da ferramenta de avaliação STM verbal holandesa, a consistência interna do teste será estimada usando o procedimento de confiabilidade dividida pela metade. Desta forma, a constância dos resultados entre os itens de um subteste pode ser analisada.
• Validade facial: A bateria TALSA foi desenvolvida para abordar a afasia como um distúrbio de processamento, apoiada por modelos cognitivos de processamento de linguagem. Portanto, a bateria de testes concentra-se nas etapas componentes do processamento de palavras (por exemplo, semântica ou fonológica) e, além disso, com ênfase nos processos relacionados ao acesso, recuperação e manutenção de curto prazo das representações linguísticas.
• Validade concorrente: Os resultados da ferramenta de avaliação STM verbal holandesa serão comparados com os resultados da bateria TALSA original para verificar a validade concorrente. Altas correlações entre os subtestes da bateria TALSA original e a ferramenta de avaliação verbal holandesa STM sugerem uma boa validade concorrente.

Para concluir, ao longo do processo de teste piloto, a ferramenta de avaliação verbal holandesa STM será modificada e melhorada sempre que necessário e será avaliada psicometricamente (por exemplo, confiabilidade, validade e análise de itens).