Uso profilático de hidroxicobolamina na prevenção da síndrome vasoplégica em pacientes adultos submetidos à circulação extracorpórea

Pacientes e métodos

Este estudo randomizado, controlado por placebo, em centro único, será realizado no Hospital Universitário Ain Shams de maio de 2019 a outubro de 2022. Pacientes submetidos à cirurgia de circulação extracorpórea (CRM) e/ou cirurgia valvar serão abordados por seus anestesistas. Aqueles que serão aceitos para participar do estudo foram triados quanto aos critérios de inclusão e exclusão no dia da cirurgia ou um dia antes. O consentimento informado será obtido de todos os participantes pelos anestesistas. A duração do estudo será desde o início do procedimento cirúrgico cardíaco até após a separação da CEC em 60 minutos.

Os pacientes incluídos no estudo têm idade entre 18 e 60 anos submetidos a revascularização do miocárdio e/ou cirurgia valvar em CEC e têm 2 ou mais fatores de risco pré-operatórios para vasoplegia, incluindo

• Uso de betabloqueador (BB) pré-operatório ou inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA).
• FE pré-operatória < 35%
• História de doença da tireoide
• Diuréticos pré-operatórios

Os critérios de exclusão são:

1. Cirurgia de emergência
2. Insuficiência renal grave (Cr pré-operatória > 1,8 mg/dL)
3. Doença hepática grave (diagnóstico pré-operatório de cirrose hepática ou testes recentes de função hepática elevados
4. Grávida ou mulher com potencial para engravidar
5. Conheça a hipersensibilidade à hidroxicobolamina

Os dados pré-operatórios serão obtidos nos prontuários e verificados com os pacientes; sexo, idade, índice de superfície corporal (ICS), altura e peso, tipo de cirurgia, uso pré-operatório de; IECA- BB- bloqueador dos canais de cálcio (BCC) - amiodarona, pressão arterial média (PAM), fração de ejeção (FE) pré-operatória . A anestesia será induzida em todos os pacientes e mantida com midazolam, fentanil, propofol, sevoflurano, pancúrio.

• Todos os pacientes foram monitorados com o monitoramento de rotina de todos os pacientes cardíacos que incluiu: PAM em mmHg, saturação de oxigênio (SaO2), pressão venosa central (PVC) em cmH2o, eletrocardiografia (ECG), débito cardíaco (DC) L/min, sangue arterial medição de gases (ABG); PH, PaCo2, HCO3, lactato durante o pré-durante-pós-CEC, ecocardiografia transesofágica (ETE) medindo DC, IC, FEVE, SVR (dyne.s/cm5)=MAP-CVP/CO✖ 800, SVRI= MAP -CVP/ CI ✖ 800.

Vasopressores na forma de noradrenalina serão iniciados e titulados para manter a PAM> 60 mmHg no período pré-durante-pós-CEC.

As doses totais de norepinefrina e epinefrina (se necessário) em (µg/kg/min) serão registradas no registro de anestesia pelos anestesistas. Após a indução da CEC todos os pacientes são submetidos à hipotermia não pulsátil (32-34 0C) CEC com oxigenador de membrana e filtro de linha arterial. A preparação da CEC será feita por cristaloides e o nível de HCT seriado foi> 18%. A vazão na CEC foi de 2-2,5L/min/m2 para manter a PAM de 50-80 mmHg. Amostras de gases sanguíneos serão medidas a cada 30 minutos para manter o CO2 arterial de 35-40 mmHg sem correção para temperatura (alfa stat) e pressão parcial de O2 (150-250 mmHg). A hemodinâmica será registrada a cada intervalo de 30 minutos e armazenada no registro da anestesia. O tempo de CEC e o tempo de clampeamento cruzado serão registrados.

Ao final da CEC, os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em 2 grupos usando sequências de números aleatórios geradas por computador e envelopes lacrados.

Grupo (OH CO): 30 pacientes receberão 5 g de hidroxicobolamina (Cyanokit) por via intravenosa (iv) através do cateter venoso central em bolus durante 15 min reconstituído em 200 ml de NS.

Grupo (C) controle: 30 pacientes receberão 200ml de NS durante 15 min iv.

O resultado primário será a mudança na PAM entre a linha de base e todos os pontos de tempo (30 e 60 minutos após o início da CEC) e (30 e 60 minutos após a separação da CEC) entre os dois grupos e dentro do mesmo grupo.

Os resultados secundários foram:

1. Alteração na RVS entre a linha de base e todos os momentos (30 e 60 minutos após o início da CEC) e (30 e 60 minutos após a separação da CEC) entre os 2 grupos e dentro do mesmo grupo.
2. Número de pacientes que necessitaram de norepinefrina ≥ 0,5µg/kg/min ± epinefrina como suporte inotrópico durante o desmame da CEC.
3. Incidência de ocorrência de síndrome vasoplégica, definida como a ocorrência de um ou mais destes parâmetros: resistência vascular sistêmica ≤ 800 dine/ s/ cm, PAM ≤ 60 a 65 mm Hg, índice cardíaco ≥ 2,5 a 3 L/ min/m2, necessidade de pelo menos uma ou mais doses altas de vasopressores (isto é, norepinefrina >0,05 μg/kg/min).
4. Número de pacientes que desenvolveram vasoplegia refratária à norepinefrina (precisaram de epinefrina como outro suporte inotrópico)
5. Número de pacientes que desenvolveram falência de múltiplos órgãos na UTI
6. Taxa de mortalidade.