Utilisation prophylactique de l'hydroxycobolamine dans la prévention du syndrome vasoplégique chez les patients adultes subissant un pontage cardio-pulmonaire

Patients et méthodes

Cette étude monocentrique randomisée contrôlée par placebo sera menée à l'hôpital universitaire d'Ain Shams de mai 2019 à octobre 2022. Les patients subissant un pontage cardio-pulmonaire (PAC) et/ou une chirurgie valvulaire seront approchés par leurs anesthésistes. Ceux qui seront acceptés pour participer à l'étude ont été sélectionnés pour les critères d'inclusion et d'exclusion le jour de l'intervention chirurgicale ou un jour avant. Le consentement éclairé sera obtenu de tous les participants par les anesthésistes. La durée de l'étude s'étendra du début de la chirurgie cardiaque jusqu'à après la séparation du CPB de 60 minutes.

Les patients qui seront inclus dans l'étude sont âgés de 18 à 60 ans subissant un PAC et/ou une chirurgie valvulaire sur CPB et présentent 2 facteurs de risque préopératoires ou plus de vasoplégie, notamment

• Utilisation d'un bêtabloquant préopératoire (BB) ou d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEI).
• FE préopératoire < 35 %
• Antécédents de maladie thyroïdienne
• Diurétiques préopératoires

Les critères d'exclusion sont :

1. Chirurgie d'urgence
2. Insuffisance rénale sévère (Cr préopératoire > 1,8 mg/dL)
3. Maladie hépatique sévère (diagnostic préopératoire de cirrhose du foie ou tests de la fonction hépatique récemment élevés
4. Enceinte ou femme en âge de procréer
5. Connaître l'hypersensibilité à l'hydroxycobolamine

Les données préopératoires seront obtenues à partir des dossiers médicaux et vérifiées auprès des patients ; sexe, âge, indice de surface corporelle (BSI), taille et poids, type de chirurgie, utilisation préopératoire d'ACEI-BB-inhibiteur des canaux calciques (CCB) - amiodarone, pression artérielle moyenne (MAP), fraction d'éjection (FE) préopératoire . L'anesthésie sera induite chez tous les patients et maintenue en utilisant du midazolam, du fentanyl, du propofol, du sévoflurane et du pancurium.

• Tous les patients ont été suivis avec la surveillance de routine de tous les patients cardiaques qui comprenait : PAM en mmHg, saturation en oxygène (SaO2), pression veineuse centrale (CVP) en cmH2o, électrocardiographie (ECG), débit cardiaque (CO) L/min, sang artériel. mesure des gaz (ABG); PH, PaCo2, HCO3, lactate pendant la période pré-pendant-post CPB, échocardiographie trans-œsophagienne (ETO) mesurant CO, CI, LVEF, SVR (dyne.s/cm5)=MAP-CVP/CO✖ 800, SVRI= MAP -CVP/CI ✖ 800.

Les vasopresseurs sous forme de noradrénaline seront démarrés et titrés pour maintenir la MAP > 60 mmHg pendant la période pré-pendant-post CPB.

Les doses totales de noradrénaline et d'épinéphrine (si nécessaire) en (µg/kg/min) seront enregistrées sur le dossier d'anesthésie par les anesthésistes. Après l'induction de la CPB, tous les patients subissent une hypothermie non pulsatile (32-34 0C) CPB avec un oxygénateur à membrane et le filtre de la ligne artérielle. L'amorçage du CPB sera effectué par des cristalloïdes et le niveau de HCT en série était supérieur à 18 %. Le débit sur CPB était de 2 à 2,5 L/min/m2 pour maintenir la MAP entre 50 et 80 mmHg. Des échantillons de gaz sanguins seront mesurés toutes les 30 minutes pour maintenir le CO2 artériel de 35 à 40 mmHg non corrigé de la température (alpha stat) et de la pression partielle d'O2 (150-250 mmHg). L'hémodynamique sera enregistrée toutes les 30 minutes et stockée dans le dossier d'anesthésie. Le temps de CPB et le temps de serrage croisé seront enregistrés.

À la fin du CPB, les patients seront répartis au hasard en 2 groupes en utilisant des séquences de nombres aléatoires générées par ordinateur et des enveloppes scellées.

Groupe (OH CO) : 30 patients recevront 5 g d'hydroxycobolamine (Cyanokit) par voie intraveineuse (iv) via le cathéter veineux central sous forme de bolus pendant 15 min reconstitué dans 200 ml de NS.

Contrôle du groupe (C) : 30 patients recevront 200 ml de NS pendant 15 min iv.

Le résultat principal sera le changement de MAP entre la ligne de base et tous les points dans le temps (30 et 60 min après le lancement du CPB) et (30 et 60 min après la séparation du CPB) entre les deux groupes et au sein du même groupe.

Les critères de jugement secondaires étaient :

1. Modification de la RVS entre la ligne de base et tous les points dans le temps (30 et 60 min après le début du CPB) et (30 et 60 min après la séparation du CPB) entre les 2 groupes et au sein du même groupe.
2. Nombre de patients ayant eu besoin de norépinéphrine ≥ 0,5 µg/kg/min ± épinéphrine comme soutien inotrope pendant le sevrage de la CPB.
3. Incidence de survenue du syndrome vasoplégique qui est définie comme la survenue d'un ou plusieurs de ces paramètres : une résistance vasculaire systémique ≤ 800 dynes/s/cm, une PAM ≤ 60 à 65 mm Hg, un indice cardiaque ≥ 2,5 à 3 L/ min/ m2, nécessité d'au moins une ou plusieurs doses élevées de vasopresseurs (c'est-à-dire noradrénaline >0,05 μg/kg/min).
4. Nombre de patients ayant développé une vasoplégie réfractaire à la norépinéphrine (nécessitant de l'épinéphrine comme autre support inotrope)
5. Nombre de patients ayant développé une défaillance multiviscérale en USI
6. Taux de mortalité.