Prophylaktische Anwendung von Hydroxycobolamin zur Vorbeugung des vasoplegischen Syndroms bei erwachsenen Patienten, die sich einem kardiopulmonalen Bypass unterziehen

Patienten und Methoden

Diese randomisierte, placebokontrollierte Single-Center-Studie wird von Mai 2019 bis Oktober 2022 im Ain Shams University Hospital durchgeführt. Patienten, die sich einer kardiopulmonalen Bypass-Operation (CABG) und/oder einer Klappenoperation unterziehen, werden von ihren Anästhesieanbietern angesprochen. Diejenigen, die zur Teilnahme an der Studie zugelassen werden, wurden am Tag der Operation oder einen Tag davor auf Einschluss- und Ausschlusskriterien überprüft. Die Einverständniserklärung aller Teilnehmer wird von den Anästhesieanbietern eingeholt. Die Dauer der Studie reicht vom Beginn des herzchirurgischen Eingriffs bis nach der Trennung von der CPB um 60 Minuten.

In die Studie werden Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren aufgenommen, die sich einer CABG- und/oder Klappenoperation an der CPB unterziehen und 2 oder mehr präoperative Risikofaktoren für Vasoplegie haben, darunter:

• Verwendung eines präoperativen Betablockers (BB) oder eines Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmers (ACEI).
• präoperative EF < 35 %
• Vorgeschichte einer Schilddrüsenerkrankung
• Präoperative Diuretika

Ausschlusskriterien sind:

1. Notoperation
2. Schwere Niereninsuffizienz (präoperativer Cr > 1,8 mg/dl)
3. Schwere Lebererkrankung (präoperative Diagnose einer Leberzirrhose oder kürzlich erhöhte Leberfunktionstests).
4. Schwangere oder Frau im gebärfähigen Alter
5. Kennen Sie eine Überempfindlichkeit gegen Hydroxycobolamin

Präoperative Daten werden aus den Krankenakten entnommen und mit den Patienten überprüft; Geschlecht, Alter, Körperoberflächenindex (BSI), Größe und Gewicht, Art der Operation, präoperative Anwendung von ACEI-BB-Kalziumkanalblocker (CCB) – Amiodaron, mittlerer arterieller Blutdruck (MAP), präoperative Ejektionsfraktion (EF) . Bei allen Patienten wird eine Anästhesie eingeleitet und durch die Verwendung von Midazolam, Fentanyl, Propofol, Sevofluran und Pancurium aufrechterhalten.

• Alle Patienten wurden mit der Routineüberwachung aller Herzpatienten überwacht, die Folgendes umfasste: MAP in mmHg, Sauerstoffsättigung (SaO2), zentraler Venendruck (CVP) in cmH2o, Elektrokardiographie (EKG), Herzzeitvolumen (CO) l/min, arterielles Blut Messung von Gasen (ABG); PH, PaCo2, HCO3, Laktat während der prä-während-post CPB, transösophageale Echokardiographie (TEE) zur Messung von CO, CI, LVEF, SVR (dyn.s/cm5)=MAP-CVP/CO✖ 800, SVRI= MAP -CVP/CI ✖ 800.

Vasopressoren in Form von Noradrenalin werden eingesetzt und titriert, um den MAP in der Zeit vor, während und nach der CPB auf >60 mmHg zu halten.

Die Gesamtdosen von Noradrenalin und Adrenalin (falls erforderlich) in (µg/kg/min) werden von den Anästhesieanbietern im Anästhesieprotokoll vermerkt. Nach der Einleitung der CPB werden alle Patienten einer nicht pulsierenden Hypothermie (32–34 °C) CPB mit einem Membranoxygenator und dem arteriellen Leitungsfilter unterzogen. Die Grundierung des CPB erfolgt durch Kristalloide und der serielle HCT-Wert lag bei >18 %. Die Flussrate bei CPB betrug 2–2,5 l/min/m2, um den MAP von 50–80 mmHg aufrechtzuerhalten. Alle 30 Minuten werden Blutgasproben gemessen, um den arteriellen CO2-Wert von 35–40 mmHg unkorrigiert hinsichtlich der Temperatur (Alpha-Stat) und des O2-Partialdrucks (150–250 mmHg) aufrechtzuerhalten. Die Hämodynamik wird alle 30 Minuten aufgezeichnet und im Anästhesieprotokoll gespeichert. Die Zeit des CPB und die Cross-Clamp-Zeit werden aufgezeichnet.

Am Ende der CPB werden die Patienten mithilfe computergenerierter Zufallszahlenfolgen und versiegelter Umschläge zufällig in zwei Gruppen eingeteilt.

Gruppe (OH CO): 30 Patienten erhalten Hydroxycobolamin (Cyanokit) 5 g intravenös (iv) über den zentralen Venenkatheter als Bolus über 15 Minuten, rekonstituiert in 200 ml NS.

Gruppe (C) Kontrolle: 30 Patienten erhalten 200 ml NS über 15 Minuten iv.

Das primäre Ergebnis wird eine Änderung des MAP zwischen dem Ausgangswert und allen Zeitpunkten (30 und 60 Minuten nach CPB-Einleitung) und (30 und 60 Minuten nach CPB-Trennung) zwischen den beiden Gruppen und innerhalb derselben Gruppe sein.

Sekundäre Ergebnisse waren:

1. Änderung des SVR zwischen dem Ausgangswert und allen Zeitpunkten (30 und 60 Minuten nach CPB-Einleitung) und (30 und 60 Minuten nach CPB-Trennung) zwischen den beiden Gruppen und innerhalb derselben Gruppe.
2. Anzahl der Patienten, die Noradrenalin ≥ 0,5 µg/kg/min ± Adrenalin als inotrope Unterstützung während der Entwöhnung von CPB benötigten.
3. Inzidenz des Auftretens eines vasoplegischen Syndroms, das als Auftreten eines oder mehrerer dieser Parameter definiert ist: systemischer Gefäßwiderstand von ≤ 800 dyn/s/cm, ein MAP von ≤ 60 bis 65 mm Hg, ein Herzindex von ≥ 2,5 bis 3 l/ min/m2, eine Voraussetzung für mindestens einen oder mehrere hochdosierte Vasopressoren (d. h. Noradrenalin > 0,05 μg/kg/min).
4. Anzahl der Patienten, die eine refraktäre Noradrenalin-Vasoplegie entwickelten (benötigten Adrenalin als weitere inotrope Unterstützung)
5. Anzahl der Patienten, die auf der Intensivstation ein Multiorganversagen entwickelten
6. Sterblichkeitsrate.