Tração Cervical e Hemorragia Pós-Parto

A pesquisa é um estudo de intervenção randomizado controlado planejado para avaliar o efeito da manobra de tração cervical aplicada no final da terceira fase do trabalho de parto no nível de ocitocina e sangramento pós-parto. A população da pesquisa foi composta por mulheres que deram à luz por via vaginal no hospital onde será realizada a pesquisa durante a pesquisa (1100 partos vaginais entre novembro de 2022 e maio de 2023). percebeu). A amostra do estudo foi composta por 202 mulheres que deram à luz por via vaginal, onde não foram utilizados vácuo e fórceps, em uma clínica obstétrica hospitalar de treinamento e pesquisa na Turquia, que atenderam aos critérios de seleção da amostra e concordaram em participar do estudo (Grupo de intervenção: 102 mulheres; Grupo controle: 100 mulheres). Duas mulheres do grupo intervenção foram excluídas do estudo devido ao diagnóstico de placenta acreata. O estudo foi concluído com 200 mulheres. O menor tamanho de amostra a ser coletado; Para encontrar a diferença significativa entre os grupos, a análise de variância de medidas repetidas (ANOVA) foi determinada realizando a análise de potência (Gpower) no teste. Porque, no estudo, três variáveis ​​​​diferentes serão medidas para determinar o nível de ocitocina, o nível de hemoglobina e hematócrito e a quantidade de sangramento com a bolsa de acompanhamento de sangramento. Na análise, 196 casos foram considerados suficientes considerando α=0,05 ef=0,25 com poder de 80%. O tamanho da amostra foi considerado em 200 casos contra a possibilidade de perda de dados.

A Tabela de Números Aleatórios Simples foi utilizada como método de randomização para seleção da amostra. Neste método; O algoritmo classificado aleatoriamente foi criado na porcentagem máxima permitida e desvio de 10% no total de 100 amostras. No algoritmo, 100 grupos amostrais (femininos) para ambos os grupos; Até 200 classificados aleatoriamente como A e B. Grupo intervenção: A, Grupo controle: B. Amostra colhida conforme ordem da lista nos dias de coleta de dados; Foi aceito como grupo A ou B (Piantdosi S, 2005; Pocock SJ, 1983; Rosenberger WF, 2002). O desfecho primário do estudo RCT foi a diferença entre o grupo de tração cervical e o grupo controle.

Variáveis ​​dependentes da pesquisa; Nível de ocitocina, valor de hematócrito e hemoglobina e quantidade de sangramento são as variáveis ​​independentes; É a aplicação de tração cervical.

Os dados foram coletados utilizando o Formulário de Informações Introdutórias, a fórmula para Perda Sanguínea Calculada (fórmula modificada de Gross), medindo o nível de ocitocina e determinando a quantidade de sangramento usando Brass-V Drape (saco de monitoramento de sangramento).

1. Formulário de informações introdutórias:

   A Ficha de Informações Introdutórias, elaborada a partir da revisão da literatura, é composta por três seções: Características Sociodemográficas, Características Obstétricas e Características do Nascimento e Pós-Parto. Há um total de 25 perguntas no Formulário de Informações Introdutórias (Erkaya R, 2019; Küçükoğlu S, 2019; Hamdy A, et al, 2019; Hamdy A, 2015; Gross JB, 1983).

2. Medição de hemoglobina e hematócrito:

   As medidas de hemoglobina e hematócrito foram realizadas em todas as mulheres dos grupos intervenção e controle na segunda fase do trabalho de parto, quando a dilatação cervical era de 10 cm e na sexta hora após o nascimento do feto. Esta medição foi realizada duas vezes ao longo de todo o estudo. Para a dosagem, foram retirados 2 ml de sangue total para um tubo de EDTA com tampa roxa, proveniente do acesso vascular (com brânula) aberto durante a admissão das gestantes na sala de parto, e o tubo foi misturado virando-o lentamente de cabeça para baixo 5 -6 vezes assim que o sangue foi coletado para evitar a formação de coágulos nos tubos. A avaliação de hemoglobina e hematócrito foi realizada com aquisição de serviços de laboratório privado externo ao hospital. O sangue colhido foi entregue ao laboratório onde a medição seria feita em sete horas.

3. Cálculo da perda estimada de sangue:

   A quantidade de perda de sangue nas mulheres foi calculada pelo pesquisador usando a fórmula modificada de Gross (1983) (Volume Sanguíneo Estimado (VBE), volume sanguíneo estimado (mL) calculado como peso em kg x 85). Para a fórmula, primeiro foi determinado o Volume Sanguíneo Estimado (TKH). Após o cálculo da THR com a fórmula "kgx85", a Perda Sanguínea Calculada (HKK) foi obtida multiplicando-se a diferença entre a THR e os valores de hematócrito pré-natal e pós-natal pela média dos valores de hematócrito pré-natal e pós-natal (Gross JB, 1983).

4. Medição de oxitocina:

   Quando a dilatação cervical é de 10 cm e 990 segundos após a separação da placenta. O sangue foi coletado para medição duas vezes. A razão pela qual a dilatação cervical é avaliada quando tem 10 cm; De acordo com Roberts e Wolley (1996), o reflexo de Ferguson é geralmente ativado quando a parte de apresentação do feto atinge pelo menos o nível +1 (além das espinhas isquiáticas descendentes). Neste ponto, ocorre uma pressão de esforço involuntária. Hamdy (2015) afirmou que o mecanismo de ação da manobra de tração cervical pode ser explicado pelo reflexo de Ferguson. Por esse motivo, o nível de ocitocina foi medido na segunda fase antes da intervenção.

   A segunda coleta de sangue para medição de oxitocina é; Foi realizado em 990 segundos (16 min. 30 segundos) após a expulsão da placenta. A dosagem de ocitocina foi realizada por meio de contratação de serviço de laboratório privado, por não ser uma avaliação rotineira no hospital onde seriam coletados os dados da pesquisa. Durante a coleta de sangue, foi utilizado acesso vascular para gestantes durante sua internação na sala de parto. No caso de administração de fluido parenteral à gestante durante o trabalho de parto, foi utilizado um acesso vascular separado para a retirada do sangue da gestante.

5. Medição da quantidade de sangramento:

Uma cortina Brass-V (bolsa de monitoramento de sangramento) foi colocada sob o quadril da mulher para calcular a quantidade de sangramento após a saída da placenta no final do terceiro estágio do trabalho de parto. A bolsa foi mantida sob a mulher até a dosagem da ocitocina (990 seg=16 min. 30 seg).

O processo de pesquisa foi realizado em sete etapas. A pesquisadora não fez nenhuma aplicação nas gestantes durante o trabalho de parto, a aplicação de rotina e o acompanhamento das parturientes foram feitos pelas parteiras e médicos do ambulatório. O pesquisador identificou as mulheres e coletou amostras de sangue. Além disso, foi aplicada tração cervical sob supervisão do médico responsável. A quantidade de sangramento foi determinada pelo pesquisador usando o Brass V Drape (Bleeding Bag). As mulheres que realizaram tração cervical formaram o grupo Intervenção (A), e as mulheres que foram aplicadas rotineiramente no ambulatório sem intervenção constituíram o grupo Controle (B). Os grupos de mulheres foram determinados com uma tabela de números aleatórios.

Além disso, no caso de administração de fluido parenteral à mulher durante o trabalho de parto, foi utilizado um acesso vascular separado para o sangue retirado da mulher.

Para grupo intervenção (A):

• Primeira etapa: Foi aplicado um Formulário de Informações Introdutórias a todas as mulheres que concordaram em participar do estudo.
• Segunda etapa: Na segunda etapa do trabalho de parto, quando a dilatação cervical era de 10 cm, foi coletado sangue do acesso vascular aberto durante a admissão na sala de parto para avaliação dos níveis de hemoglobina, hematócrito e ocitocina. Esta medida foi usada para calcular a perda de sangue como uma medida pré-natal. A razão para a medição da oxitocina é; De acordo com Roberts e Wolley (1996), o reflexo de Ferguson é geralmente ativado quando a parte de apresentação do feto atinge pelo menos o nível +1 (além das espinhas isquiáticas descendentes). Neste ponto, ocorre uma pressão de esforço involuntária. Hamdy (2015) afirmou que o mecanismo de ação da manobra que descreveu pode ser explicado pelo reflexo de Ferguson. Por esse motivo, o nível de ocitocina antes da intervenção foi medido na segunda fase.
• Terceira etapa: Após a saída da placenta (no final da terceira fase do trabalho de parto), o pesquisador, prestando atenção às técnicas assépticas, colocou uma cortina Brass-V (bolsa de monitoramento de sangramento) sob o quadril da mulher para calcular a quantidade de sangramento . A bolsa foi mantida sob a mulher até a dosagem da ocitocina (990 seg=16 min. 30 seg).
• Quarta etapa: Após o nascimento da placenta, as mulheres do grupo intervenção foram submetidas à tração contínua para baixo e para trás nos lábios anterior e posterior do colo do útero com overpens por 90 segundos. A tração foi realizada até o colo do útero atingir o nível do intróito vaginal. Esse processo foi aplicado pela pesquisadora. Durante a aplicação da tração com overpens, as manobras foram realizadas de acordo com técnica asséptica.
• Quinta etapa: O nível de ocitocina das mulheres do grupo de intervenção foi medido 990 segundos após a saída da placenta. Para dosagem de ocitocina, foi retirado sangue do acesso vascular aberto durante a admissão na sala de parto. O nível de ocitocina aumenta no 15º minuto após o nascimento (Buckley S, 2015). A Bolsa de Monitoramento de Sangramento foi retirada de baixo da mulher e a quantidade de sangramento foi medida. Os cuidados de rotina da quarta fase do trabalho de parto incluem especialmente a monitorização e avaliação da HPP.
• Sexta etapa: Os níveis de hemoglobina e hematócrito foram verificados 6 horas após o nascimento do feto. Esta medida foi usada para calcular a perda de sangue como uma medida pós-parto.
• Sétima etapa: A quantidade de perda sanguínea da mulher foi calculada pela pesquisadora utilizando a fórmula modificada de Gross (1983) (Volume Sanguíneo Estimado (VBE), volume sanguíneo estimado (mL) calculado como peso em kg x 85).

Para o grupo controle (B):

• Primeira etapa: Foi aplicado um Formulário de Informações Introdutórias a todas as mulheres que concordaram em participar do estudo.
• Segunda etapa: Na segunda etapa do trabalho de parto, quando a dilatação cervical era de 10 cm, foi retirado sangue do acesso vascular aberto na admissão na sala de parto para avaliação dos níveis de hemoglobina, hematócrito e ocitocina. Esta medida foi usada para calcular a perda de sangue como uma medida pré-natal. A razão para a medição da oxitocina é; De acordo com Roberts e Wolley (1996), o reflexo de Ferguson é geralmente ativado quando a parte de apresentação do feto atinge pelo menos o nível +1 (além das espinhas isquiáticas descendentes). Neste ponto, ocorre uma pressão de esforço involuntária. Hamdy (2015) afirmou que o mecanismo de ação da manobra que descreveu pode ser explicado pelo reflexo de Ferguson. Por esse motivo, o nível de ocitocina antes da intervenção foi medido na segunda fase.
• Terceira etapa: Após a saída da placenta (no final da terceira fase do trabalho de parto), o pesquisador, prestando atenção às técnicas assépticas, colocou uma cortina Brass-V (bolsa de monitoramento de sangramento) sob o quadril da mulher para calcular a quantidade de sangramento depois que a placenta saiu. A bolsa foi mantida sob a mulher até a dosagem da ocitocina (990 seg=16 min. 30 seg).
• Quarta etapa: Nesta etapa não foi realizada nenhuma intervenção nas mulheres do grupo controle.
• Quinta etapa: Neste grupo, o nível de ocitocina foi medido 990 segundos após a saída da placenta. Para dosagem de ocitocina, foi retirado sangue do acesso vascular aberto durante a admissão na sala de parto. O nível de ocitocina aumenta no 15º minuto após o nascimento (Buckley S, 2015). A Bolsa de Monitoramento de Sangramento será removida de baixo da mulher e a quantidade de sangramento será medida. Os cuidados de rotina da quarta fase do trabalho de parto incluem especialmente a monitorização e avaliação da HPP.
• Sexta etapa: Os níveis de hemoglobina e hematócrito foram verificados 6 horas após o nascimento do feto. Esta medida foi usada para calcular a perda de sangue como uma medida pós-parto.
• Sétima etapa: A quantidade de perda sanguínea da mulher foi calculada pela pesquisadora utilizando a fórmula modificada de Gross (1983) (Volume Sanguíneo Estimado (VBE), volume sanguíneo estimado (mL) calculado como peso em kg x 85).